실손보험금 청구간소화 서비스 법안을 담은 ‘보험업법’ 개정안이 현재 국회 정무위에 계류 중인 가운데 대한의사협회가 실손보험금 청구간소화에 찬성한다는 입장을 밝혔다. 다만 심평원을 서비스 중계기관으로 하는 것에는 반대한다며 민간 주도 형태를 제안했다.

대한의사협회 김종민 보험이사는 11월 14일 국민의힘 정책위원회가 주최한 실손보험금 청구간소화 ‘실손비서’ 도입 토론회에서 의료계는 실손보험금 청구간소화에 반대하는 것이 아니라 공공기관인 심평원을 중계기관으로 해 의료기관에 보험사로의 청구를 강제화하는 법안에 반대하는 것이라고 강조했다.

의협은 서비스 조기구축을 위해 심평원을 중계기관으로 지정해야 한다는 보험업계의 주장에 문제점이 많다는 입장이다. 심평원이 KT-EDI를 이용해 전국 9만4,000여개 의료기관과 연결돼 조기구축에 용이하다고 주장하지만 이미 KT-EDI의 경우 시장에서 사장된 기술로 대부분의 의료기관들이 전용선이 아닌 인터넷을 이용해 진료비를 청구하고 있다는 것이다.

김 이사는 “심평원의 소프트웨어 등을 이용할 수 있다는 주장도 건강보험 급여 영역에 한정된 것으로 비급여의 경우 다시 소프트웨어를 구축해야 한는 상황이다”며 “청구간소화를 위한 중계기관으로 심평원이 지정되도 전용망을 사용하려면 청구망과 관련 소프트웨어를 개발해야 하는 실정이다”고 지적했다.

이어 김 이사는 공공데이터의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률을 근거로 심평원의 중계기관 참여가 법 취지에 위반된다고 했다. 공공기관의 장은 공공데이터를 활용해 개인, 기업 또는 단체 등이 제공하는 서비스와 중복되거나 유사한 서비스를 개발, 제공해서는 안된다는 것.

또한 청구간소화를 이유로 의료기관의 청구의무를 강제하는 것도 문제라고 꼬집었다.

김 이사는 “실손보험의 경우 상환제 방식을 적용하고 있어 의료기관은 보험금 청구와 지급에 관여되지 않는 구조”라며 “그런데 심평원 중심의 청구간소화 추진으로 의료기관에 청구의무를 강제하는 것은 상환제의 기본구조를 무시하는 것”이라고 반대했다.

특히 실손보험금 청구간소화 강제 이행시 환자의 자기결정권이 침해될 것이라고 우려했다.

실손보험금 청구간소화가 강제될 경우 소액 보험금 청구 증가에 따른 보험사의 낙전수입은 감소하고 환자의 보험금 청구에 대한 자기결정권은 침해 될 것이라며 이는 결국 보험금 지급 증가로 이어지고 환자의 진료정보가 보험사에 집적돼 보험사는 환자의 개인별 상태 파악이 가능해져 환자의 보험갱신 및 가입 거절이 증가될 것이라고 했다.

결과적으로 보험금 지급 증가분이 환자의 피해로 고스란히 전가될 것이라고 김 이사는 설명했다.

그러면서 김 이사는 “의료계가 원하는 실손보험금 청구간소화 서비스는 심평원 등 공공기관을 중계기관으로 지정하지 않고 정보집적과 심사기전이 없는 민간 주도 형태”라며 “실손보험 가입자의 청구에 대한 자기 결정권이 보장되는 청구간소화 서비스가 되야 한다”고 제안했다.

소비자들은 보험금 청구가 간소화만 된다면 어떤 방식으로 전산화를 도입해도 상관 없지만 실질적으로 실효성이 있어야 한다면서 심평원에 무게감을 두는 입장이다.

(사)소비자와함께 강성경 사무총장은 “의료계가 제기하는 민간 핀테크업체를 통한 간편 청구시스템은 현재 150개 대형병원과 제휴 중이고 국내 전체 의료기관 중 0.1% 수준으로 자율적 도입시 앞으로 10년은 더 걸릴 것”이며 “민간 핀테크업체의 개인정보와 의료진료 정보에 대한 보안도 문제다”고 지적했다.

그래서 강 사무총장은 “소비자의 입장에서는 민간 핀테크업체를 통한 청구간소화보다는 신뢰성 있고 안전한 국가기관인 ‘심평원’을 중계기관으로 하는 것이 바람직하다고 보고 있다”며 “이는 실손보험금 청구 전산화에 있어 개인정보보호, 이용 편의성, 안정성, 지속성, 비용의 효과성 등이 무엇보다 고려돼야 하기 때문이다”고 설명했다.

다만 강 사무총장은 “청구 전산화의 중계기관을 민간 핀테크업체로 하든, 심평원으로 하든 아니면 심평원 내의 독립기관을 설립하거나 제3자 기관으로 하든 가장 중요한 것은 먼저 실손보험금 청구간소화를 법과 제도적 관리안에 두는 것”이라며 “실손보험금 청구간소화는 반드시 소비자의 편익과 권익증진 차원에서 검토되고 이뤄져야 한다”고 말했다.

보험업계는 심평원이 청구전산화 중계기관으로 가장 효율적인 대안이라며 의료계의 주장을 반박했다.

보험연구원 정성희 산업연구실장은 “실손의료보험은 전 국민의 75%가 가입하고 있고 연간 청구 건이 1억 건 이상인 점을 고려해 볼 때, 청구전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다”면서 “개인정보보호, 이용 편의성, 안정성, 지속성, 비용 효과성 등을 종합적으로 고려시 실손보험금 청구 전산화를 위한 중계기관은 심평원이 가장 효율적인 방안으로 판단된다”고 제시했다.

정부는 의료계와 보험업계 간 논의를 통해 청구간소화 서비스가 도입되기를희망하는 눈치다.

금융위원회 신상훈 보험과장은 “의료계의 반대가 많았는데 오늘 처음으로 찬성 입장을 보여 주셔서 감사하다”며 “찬성 입장을 보여 주신 만큼 이제는 중계기관을 어디로 할 것인지 검토가 필요하고 보험업계에서도 이 부분을 검토해 의료계와 협의를 해야 할 것”이라고 말했다.

이어 신 과장은 “의료계와 보험업계 간 협의체 문제는 정부에서도 관련 위원회가 있어 유사한 형태로 논의를 하고 있다”며 “금융위에서도 논의를 할 수 있도록 협의체를 만들겠다”고 밝혔다.

끝으로 신 과장은 “민간보험사의 이익 추구는 일정부분 동의하지만 실손의료보험이 우리나라 신의료기술 도입과 발전에 많은 도움이 됐다는 것도 부정할 수 없다”며 “실손의료보험이 지속 가능해야 의료기술도 발전될 것인 만큼 의료계와 보험업계 간 건설적인 논의를 해주기를 바란다”고 덧붙였다.