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[특집] 회무 목표② 합리적인 건강보험·수가 체계 개선
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[특집] 회무 목표② 합리적인 건강보험·수가 체계 개선
  • 정윤식 기자
  • 승인 2022.07.05 06:00
  • 댓글 0
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건강보험 보장성 적극 대응 및 적정수가 마련 추진
(사진=연합)

병원계는 코로나19가 3년여 동안 장기화되고 팬데믹 상황이 마무리되지 않은 어려운 시기를 보내고 있다. 이 와중에 대학병원계와 중소병원계의 기대 속에서 제41대 윤동섭 대한병원협회 회장이 추대됐고, 때마침 새 정부도 출범했다. 기대와 우려가 교차하는 과도기적 시기이자 중요한 시기를 보내게 된 것이다. 이에 병협은 회무위원회를 구성해 수립된 사업계획을 잘 다듬어 가며 위원회 중심의 의사결정 시스템을 활성화하기로 결정하고, 5대 중점 과제를 세웠다. 이중 두 번째 회무목표인 ‘건강보험 보장성 강화 적극 대응 및 적정수가 마련 추진’에 대한 내용을 구체적으로 들여다봤다. 

■ 양질의 의료서비스 제공 가능한 적정수가 마련 지속

현재 정부는 2023년 하반기 도입을 목표로 3차 상대가치점수 개편을 의료계와 논의 중이다.

알려진 바로는 요양기관 종별가산을 조정하는 방안을 검토 중이다.

종별가산을 상대가치점수화하고, 행위 유형에 따라 가산 폐지 또는 축소를 고려하고 있는 것.

구체적으로 살펴보면 기존 종별가산 중 가산율 15% 수준을 모든 종별에 동일하게 상대가치점수화하고, 종별가산은 0~15%로 축소(△상급종합병원 30%→15% △종합병원 25%→10% △병원 20%→5% △의원 15%→0%)하며, 검체검사와 영상검사의 가산은 폐지하는 것이 골자다.

또한 내과계 질환자와 정신질환자의 입원료 가산을 폐지하는 대신 행위료 등으로 보상하고, 소아청소년과는 연령기준 조정 및 신생아실 입원료를 보상하는 방안이 언급되고 있다.

그간 병원계는 3차 상대가치 개편 시 재정 투입을 요구했고, 개별 행위 중심의 상대가치 상향 노력 및 환산지수 추가 인상 노력을 병행해왔다.

이는 적정보상을 통한 양질의 의료서비스 제공을 위한 최소한의 기반 마련과 다름없기 때문이다.

향후 병협은 3차 상대가치개편 과정에서 재정 투입의 필요성을 지속해서 제기함과 동시에 회원병원의 의견조회를 통해 수가 개선 필요 항목을 꾸준히 발굴하고 건의할 방침이다.

■ 필수의료 중심의 보장성 강화

지난 정부에서 유독 활발히 진행된 비급여의 급여화 정책은 다양한 항목의 건강보험 보장성을 강화하기 시작했다.

초음파에서는 복부, 비뇨·생식기, 안구·안와, 흉부·유방, 심장, 두경부 등이 있고 MRI에서는 뇌·뇌혈관, 두경부, 흉·복부, 척추 등이 있다.

이 외에도 2~3인실이 급여화됐으며, 아동·노인 진료비도 본인부담율 인하 등이 완료됐다.

새 정부에서는 지난 5월 국정과제를 통해 ‘재난적 의료비 및 고가치료제 부담완화’와 ‘임신·출산 보장성 확대’ 등을 제시한 상태다.

이와 관련 병협은 의학적 타당성, 사회적 필요성, 의료현장 수용성 등을 고려해 필수영역의 보장성 강화를 단계적으로 추진할 수 있도록 정부에 건의하고 협의할 계획이다.

정부 주도의 급격한 보장성 강화 방식에서 의학적 타당성과 의료계 의견이 충분히 반영된 합리적 방식의 보장성 강화 방향성 및 논의구조를 설정하고, 임신·출산·아동·노인간병 등의 필수의료에 대한 충분한 지원 및 보장 강화를 이끌어 내겠다는 것이다.

특히, 계획된 보장성 강화 항목이 원활히 이뤄질 수 있도록 협의체 구성 등 이행방안을 대정부 논의를 통해 진행하겠다는 게 병협의 의지다.

■ 수가 역전현상 개선

병원계의 중장기과제 중 또 다른 하나는 의원과의 수가 역전현상이다.

이는 당장 해결하기 힘들더라도 심각하게 받아들여야 하는 시급한 문제라는 점을 꾸준히 지적하고 있는 병협이다.

수가 역전현상은 급여 비용의 문제를 떠나 의료전달체계까지 무너뜨릴 수 있다는 점에서 해소 또는 완화를 통한 합리적인 지불 보상체계를 마련하는 게 무엇보다 중요하다.

병·의원의 환산지수 격차 확대로 종별가산율을 적용해도 의원이 병원보다 높은 수가를 받는 수가 역전현상은 이미 고착화된 지 오래다.

지난 5월에 치러진 2023년도 요양급여비용계약(수가협상) 결과 병원급은 1.7%에 타결, 의원급은 2.1%에 결렬로 마무리됐다.

이를 적용해 2023년도 외래환자 초진·재진을 계산하면 병원의 경우 초진과 재진이 각각 1만6,650원, 1만2,060원인 반면 의원은 1만7,320원, 1만2,380원으로 병원을 역전했다.

의원이 병원보다 높은 수가를 받는 역전현상은 2014년부터 시작됐다.

일부 항목에서는 병원뿐만 아니라 종합병원과 상급종합병원까지 역전하는 모습을 보이고 있다.

대표적인 것이 창상봉합술과 상부소화관내시경검사다.

2023년도 병원과 의원의 수가협상 인상률 1.7%와 2.1%를 각각 적용했을 때 창상봉합술은 △의원 2만3,092원 △상급종합병원 2만2,594원 △종합병원 2만1,725원 △병원 2만856원 순이며, 상부소화관내시경도 △의원 6만8,552원 △상급종합병원 6만7,054원 △종합병원 6만4,475원 △병원 6만1,896원 순이다.

즉, 의원의 창상봉합술과 상부소화관내시경의 수가가 상급종합병원, 종합병원, 병원보다 모두 높아져 버린 것.

다행인 점은 병협의 지속적인 문제 제기에 의해 보건복지부, 국민건강보험공단 등도 수가 역전현상의 개선 필요성에 공감하고 개선 방안 마련을 검토하고 있다는 점이다.

실제로 2023년도 수가협상에서 윤석준 국민건강보험 재정운영위원회 위원장은 SGR모형의 한계를 지적하며 수가 역전현상의 문제점을 심각히 우려한 바 있다.

당시 윤석준 위원장은 “SGR모형의 대표적인 문제점으로 병원과 의원의 수가 역전을 들 수 있는데, 이는 누가 봐도 모순”이라며 “지금과 같은 방식으로 협상을 계속하면 수가역전 현상은 더 악화할 것이 뻔하다”고 강조했다.

윤 위원장은 이어 “이를 개선하고 대안을 찾기 위해 현재 보건사회연구원에서 수가결정 구조 개편에 대한 연구용역을 진행 중”이라고 덧붙였다.

앞으로도 병협은 요양급여비용 계약 제도발전협의체 회의와 수가협상 등을 통해 환산지수 정상화에 대한 건의를 꾸준히 지속할 계획이다.

■ 간호관리료 차등제 개선 및 토요 가산제 개선

앞서 보건복지부는 고시 개정을 통해 간호관리료 차등제 산정기준을 병상 수에서 환자 수로 변경하고 순차적으로 지역 및 종별 대상을 확대·적용한다고 밝혔다.

종별과 지역별로 차등을 두는 수가 가산제도의 형평성 있는 개선을 추진하겠다는 것인데, 이를 두고 병협은 병상가동율이 높은 상급종합병원 적용 시 실효성에 대한 부분을 추가 검토할 필요가 있다는 의견을 피력했다.

아울러 병협은 병원의 실제 운영현황을 반영하는 현실성 있는 간호관리료 차등제 산정기준 적용이 유연한 인력이용에 얼마나 기여할 수 있는지 등 차등제 개선 필요성 명분을 확보하기 위해 노력 및 건의를 지속할 방침이다.

토요 가산제의 경우 2013년 10월부터 의원급 의료기관과 약국에 한정해 토요일 오전(9시~13시) 외래진찰료를 가산 적용하고 있는데 사실상 병원급은 소외돼 있다.

즉, 의료기관 종별에 따라 불공평한 토요 가산제 비용 보상체계가 존재하고 있는 것.

이를 두고 병협은 모든 종별 일괄 확대 적용 또는 단계적 확대 방안 등을 검토해 보건복지부, 구회 등에 지속적으로 건의함과 동시에 토요가산제 미적용으로 인한 부작용 사례 등을 발굴할 예정이다.

■ 간호간병통합서비스 인력모형 다양화 추진

간호간병통합서비스는 정부가 ‘보호자 없는 병원’이라는 슬로건 아래 야심차게 추진, 2015년 1월부터 건강보험 수가 시범사업이 진행됐다.

참여 기관수와 병상수는 △2016년 241개소 1만6,169병상 △2017년 348개소 2만3,653병상 △2018년 433개소 3만2,530병상 △2019년 506개소 4만3,964병상 △2020년 517개소 5만28병상 △2021년 558개소 5만5,020병상 △2022년 3월말 549개소 5만2,154병상으로 꾸준히 늘었다.

문제는 2022년 3월말 기준 5만2,154병상이라는 수치가 당초 정부의 2022년 목표인 10만병상의 절반 수준에 불과하다는 점이다.

다행히 새 정부에서 ‘요양·간병지원 내실화’를 통해 간호간병통합서비스를 손보겠다는 의지를 보였지만, 간호인력 수급 문제 및 공공병원 중심의 코로나19 치료병상 운영 등으로 서비스의 원활한 확대는 요원한 상황이다.

현재 새 정부는 간호간병통합서비스 제도를 급성기병원 중심으로 확대함과 동시에 요양병원 특성에 맞는 모델을 마련하겠다고 밝힌 상태다.

이에 더해 병협은 인력모형 다양화를 통해 의료기관 참여를 적극적으로 유도해야 간호간병통합서비스가 더욱 확대될 수 있다는 주장을 펼치고 있다.

간호사 인력난으로 참여하지 못하는 지방·중소 및 아급성기 병원의 지속적인 참여를 유도하기 위해서 간호사 일부를 간호조무사·요양보호사 등으로 대체하는 모형이 필요하다는 의미다.

그래야만 재활 및 요양 형태의 실제 간병이 필요한 국민의 간병비 부담이 완화되고, 모형 다양화를 통해 간호사의 대형병원 및 수도권병원 쏠림현상 완화에도 이바지할 수 있다고 강조한 병협이다.

즉, 참여가 저조한 병원을 위한 세부적인 설계 기준과 간호조무사와 요양보호사 등을 활용한 모형 다양화가 향후 간호간병통합서비스의 추가 확대 및 성공 가능성을 높일 수 있다는 주장으로, 향후 병협은 간호간병 제도발전협의체 및 유관기관과의 업무협의에 적극 나설 생각이다.

■ 민간보험 관련 법안·논란 및 분쟁 대응

날이 갈수록 민간보험사가 의료기관을 대상으로 실손보험금 손해배상 청구 소송 등의 법적 분쟁을 남발하고 있어 병협은 이에 대한 대비책 마련에도 분주하다.

맘모톰과 백내장 등의 실손보험금 손해배상 청구 소송 등이 그 예로, 최근에는 인보사케이주(인보사) 법적 분쟁이 이슈였다.

일부 민간보험사들이 2019년 품목허가가 취소된 코오롱생명과학의 인보사를 환자에게 처방한 병원을 상대로 소송을 제기한 사실이 뒤늦게 알려진 것이다.

문제는 민간보험사의 이 같은 소송이 부당할 뿐만 아니라 인보사 사태의 또 다른 피해자나 마찬가지인 일선 의료기관을 고통스럽게 하고 있다는 데 있다.

조진석 의료전문변호사(법무법인 세승)는 “인보사가 환자들에게 투여될 당시에는 허가가 취소되지 않았을 뿐만 아니라 제약사의 부정행위에 대해 의료기관이 가담하거나 사전에 알지도 못했다는 점에서 민간보험사의 주장은 매우 부당하다”고 비판했다.

이에 의료기관을 상대로 한 민간보험사의 이번 소송 제기는 즉시 중단돼야 하고, 향후 비슷한 사례가 남발돼서는 안 된다는 게 조진석 변호사의 지적이다.

조 변호사는 “앞으로 민간보험사들이 인보사 외에 다른 의약품, 치료재료, 수술, 검사, 의학적 처치 등 의료의 전 영역에 비슷한 문제를 지속해서 제기할 가능성이 크다”고 당부했다.

병협은 이 같은 민간보험사의 소위 ‘묻지마 소송’을 일부 의료기관이나 일부 진료과목만의 문제로 인식하지 않고 의료계 전체의 문제로 접근, 체계적이고 전문적인 대응방안을 모색하기 위해 노력할 예정이다.

아울러 실손보험 청구 간소화 관련 보험업법 개정안 다수가 국회에 계류 중인 바, 의료기관에 대한 부당한 실손보험 청구의무 부과를 저지하고 민간보험사의 진료정보 축적을 활용한 의료행위 심사·통제를 방지해 국민의 진료권을 확보하겠다고 밝힌 병협이다.

이를 위해 병협은 21대 후반기 국회 원 구성 이후 정무위원회 소속 의원실을 방문해 협조를 요청하는 등 대국회 활동을 지속하고, 보험업계의 청구간소화 추진 저지를 위해 의료계 및 시민단체와 공조를 추진할 방침이다.



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