■ 좌장: 조선일보 의학전문기자 겸 논설위원을 맡고 있는 김철중입니다. 오늘은 의료개혁 대토론이라는 주제로 패널토의 시간을 갖도록 하겠습니다. 전공의 사직 사태가 장기화 될 것으로 보여 이에 대한 해결책을 모색하고 앞으로 한국 의료의 방향에 대해 논의하기 위해 이 주제를 잡았습니다. 첫 번째 주제는 요즘 가장 뜨거운 이슈죠. 지금 전국의 대학병원과 수련병원들의 전공의가 완전히 사라진 상태죠. 전체 대학병원의 전공의가 없어져 암 수술이 지연되고 전체 수술의 절반, 입원이 절반으로 반토막 나는 사태가 벌어졌습니다. 그렇다면 설사 이 문제가 해결된다고 해도 향후 전공의들이 돌아올 것 같지도 않은 상황인 것 같은데요. 진짜 과거로 돌아갈 수 없는 거죠. 그렇다면 전공의 없는 병원으로 가야되지 않을까 싶은데요. 이 주제에 대해 먼저 신응진 특임원장께서 말씀해 주시죠.

■ 신응진 특임원장: 무엇보다도 현재의 의료계 현안 대해서 굉장히 안타깝게 생각합니다. 의료개혁이라는 것에서 시작이 됐는데 결국은 현재 전공의, 의과대학 학생들이 집단으로 지금 사직서와 휴학계를 낸 상태이고 병원들이 파행적으로 지금 운영되고 있습니다. 전공의 제도는 근원부터 따져보면, 사실 의료에 배움이라는 것이 예전에 도제 제도와 비슷하게 시작이 됐습니다. 우리가 목수 일을 한다거나 또는 무슨 일을 할 때 잘하시는 분들 밑에 들어가서 처음부터 배우고 거기서 차근차근 단계를 밟아 올라가는데 이걸 도제식 교육이라고 합니다. 특히 외과계 수술 분야도 굉장히 비슷한 사례로 이뤄지기 때문에 이런 방식으로 전공의 교육이 이루어지고 있었습니다.

그러나 병원에서 전공의는 이런 수련의이기도 하지만 또 근로자의 역할도 하고 있었는데 이에 대해서 어떤 적절한 보상이나, 근로시간에 대해서 전혀 고려를 안 해왔던 것도 사실입니다. 몇 년 전부터 전공의 근로시간을 80시간으로 제한하면서 관심을 가지게 됐던 거고, 국가가 개발 도상국에서 선진국으로 들어오면서 여러 가지가 발전을 통해 근무 여건에 이제 관심을 가지면서 최근에는 이런 문제들이 다 모여 한번 나타나고 있는 현상 중에 하나가 아닐까라고 생각하고 있습니다. 그런데 앞으로 어떤 식으로든 이번 사태가 해결이 된다 하더라도 정공의 선생님들이 그동안의 근무 형태라든가 또 의료계에서도 그동안에 전공의를 대하는 태도 또는 지금과 같은 제도로는 지속 가능하기가 어려울 것으로 보고 있습니다. 그래서 어떤 식으로든지 변화가 필요할 것으로 보는데 우선은 정공의들의 수련을 좀 강화하기 위해서 근무 시간을 좀 줄여야 될 것이고 수련에 집중할 수 있도록 진료 지원 부서가 활성화가 돼야한다고 생각합니다. 이런 부분에 있어서는 법적으로도 많은 검토가 이뤄져 실행이 돼야합니다. 또한 앞으로는 전공의를 어느 한 병원에서 뽑았다고 해서 그 병원의 전공이라고 생각을 하면 안 될 것 같습니다. 지금 정부에서 추진하고 있는 것이 ‘전문의 중심병원’이라고 전공의들이 수련에 집중하고 전공의들의 노동 의존도를 낮춤으로써 전공의가 없어도 병원이 잘 돌아갈 수 있도록 정책 방향으로 정한다면 결국 전공의들의 근무시간은 줄여주고 인원은 오히려 확대‧선발해 꼭 지정된 병원에서 근무를 해야 되는 것이 아니라 추후에는 예를 들어 상급종합병원에서는 주로 중증 환자를 보지만 외과의 경우 수술이 중증만 있는 것은 아니기 때문에 충수 수술이라든가 탈장 수술과 같은 경증 수술 수련을 위해서는 인근에 있는 2차 병원, 전문병원, 의료원 같은 곳에서 근무를 해보고 교육을 해야 만이 제대로 충분한 교육을 받을 수 있을 것입니다. 따라서 전공의 수련을 위해서라도 공통 수련이 이제 활성화가 돼야 합니다. 즉 몇 군데 병원에서 공통으로 수련하는 제도로 바뀌어야 합니다.

■ 좌장: 그러니까 권역별로 전공의 공유 또는 공통 수련제를 도입을 해야 된다라는 말씀인데 만약 현재 순천대학병원에 전공의가 없는 상태에서 전문의와 임상전담 간호사로만 운영이 된다면 재원이 어느 정도 더 들 것 같습니까?

■ 신응진 특임원장: 전문의 중심병원으로 가게 되면 역설적이지만 지금 상황이 아마도 최종적인 목표이자, 최종적으로 우리가 달성하려는 형태가 아닐까 싶습니다. 우선은 수련병원들이 재정적으로 일단 적자를 면하고 유지가 될 경우 우리가 궁극적으로 지금 형태의 전문의 중심병원 그리고 전공의들은 수련에 정말 집중할 수 있는 여건이 되는데, 다만 지금 상급종합병원들은 1,000병상 당 하루에 15억원씩 적자를 내고 있습니다. 아무리 대형병원 또는 (재정적으로) 여유가 있는 병원이라 해도 6개월을 넘길 수는 없습니다. 그전에 어떤 식으로든지 재정적인 큰 어려움을 겪을 것이라고 생각을 합니다. 결국 이런 상태에서 병원이 최소한의 수지타산이 맞는다고 하면 그게 가능할 것이라고 했는데 이 재원은 아마도 이 사태가 종료되는 시점까지의 적자가 아마 필요한 재원이 아닐까 생각합니다.

■ 좌장: 그러면 우리 윤석준 고대보건대학원장님 얘기를 좀 들어볼까요? 자제분이 전공이시잖아요. 병원 나갔나요? 집에서 같이 있습니까? 여하튼 전공의 없는 병원을 만드는 것에 대해 어떻게 생각하십니까?

■ 윤석준 원장: 당연히 원론적으로는 맞는 얘기인데요. 지금 제가 바라보는 관점에서 보면 우리나라 병원 구조, 특히 전공의 수련이 가능한 대형종합병원 이상의 병원들 구조를 들여다보면 언론 보도에서도 나왔지만 대형상급종합병원인 경우 전공의가 의사 중에 차지하는 비중이 한 30~40% 육박하는 병원들이 많지 않습니까? 이 전공의들은 그동안 어떤 역할을 병원에서 했을까 생각하면 물론 근로자 신분과 피교육자 신분이 있는데 근로자로서의 역할이 한 8대 2 정도 됐을 거라고 보여집니다. 그런 역할이 바람직하려면 최소한 5대 5 내지 4대 6으로 바꿔줘야 합니다. 그래야 전공의도 제대로 수련을 받고 병원도 어떻게 보면 정상화될 것으로 보여지는데 그렇게 되려면 그 역할을 누군가가 메꿔야 되지 않겠습니까? 문제는 전문의 중심병원이라도 전문의만 가지고 또 운영이 안 되고 쉽게 얘기하면 소위 PA라고 불리는 진료 지원 인력도 필요하고 간호사의 역할도 필요합니다. 이런 것이 다 종합적으로 다시 한번 재설계돼야 되는 단계에 와 있다고 봅니다. 다만 필요한 변화라고 보여지는 데 불행하게도 굉장히 준비가 안 된 상태로 이런 변화를 지금 맞이하고 있어서 아마도 상당한 혼란이 있을 것입니다. 그리고 일례로 진료 지원 인력과 관련해 제가 몇 년 동안 연구를 해왔는데 가장 큰 문제는 의사와 간호사 그리고 간호사와 진료 지원 인력 간의 소위 주요 업무, 의료 행위에 대해서 누가 무슨 역할을 해야 되는지를 우리나라 병원 환경에서는 구분하기가 대단히 어렵다는 겁니다. 그래서 미국은 어떤지 봤더니 PA가 미국에서는 합법화돼 있음에도 불구하고 제가 가서 직접 인터뷰해 보니까 경계를 막 넘나들어요. PA가 의사 일도 하고 간호사의 업무와도 중첩되는데 아무 문제가 없습니다.

왜냐하면 미국 같은 진료 환경에서는 그 자체가 자율적으로 운영되는 문화 속에 있는데 우리나라는 굉장히 지역간 배타성이 굉장히 강하기 때문입니다.

이런 점을 감안했을 때 현재 소위 전공의가 갑자기 없어졌고 그래서 이제 전공의가 과거의 방식대로 계속 갈 수 없다고 의견이 모아졌다면 대안은 무엇일까에 대해서 소위 병원 현장 내에서 어떤 의료인력이 어떤 역할을 할지부터 다시 재정의가 필요합니다. 그러나 제가 몇 년 동안에 진료 지원 연구,소위 PA와 관련된 연구를 수행해 봤던 경험으로는 이를 정리하는 것 자체도 굉장히 많은 시간과 노력이 필요한 일입니다. 제가 보기에는 병원들이 살기 위해서는 우리 아들을 포함해서 빨리 전공의가 병원으로 돌아가야 합니다.

우리 정부가 못하고 있는 것이 대표적으로 병원 내부 움직임에 대한 구체적인 정책, 세부 정책이 없다는 겁니다. 이와 맞물려 다시 재정리되는 과정을 해야 그만큼 혼란이 적을 것 같다는 생각이 듭니다.

■ 좌장: 중요한 말씀입니다. 그러니까 의료인력에 대한 업무 영역을 명확하게 하고 또 PA 제도 등이 진행돼야 전문의 중심병원이 가능할 것이라는 이야기입니다. 그 다음으로 가천대 정재훈 교수님의 얘기를 들어보겠습니다. 코로나 문제를 많이 해결하셨는데 이 문제도 좀 해결해야 할 것 같은데요.

■ 정재훈 교수: 사실 저는 윤석준 교수님 밑에서 레지던트 생활을 했습니다. 그래서 옆에서 말씀드리는 게 조금 조심스럽긴 한데요. 일단 저는 첫 번째로 말씀드리고 싶은 게 지금의 대형병원이 위기라고 하는 게 일종의 실험적인 상황이라고 생각합니다. 과연 전공의가 없는 상태에서 대형병원은 독자 생존이 가능한가? 내지 우리 보건의료 시스템이 지속 가능한가에 대한 문제를 현실적으로 보여주는 상황이라고 생각합니다. 신응진 원장님께서도 말씀하셨지만 대형병원이 엄청난 폭의 적자를 기록하고 있다고 이야기를 하고 있습니다. 그리고 그만큼이 필수의료에 있어서 수가 인상분이 돼야 된다고 말씀을 하고 계시는데 저는 그점에 대해서는 동의하기가 어렵습니다. 왜냐하면 대형병원들이 현재 중증과 필수의료에 대한 많은 역할을 하고 있지만 그것 말고도 중등증이나 필수적이지 않은 영역에 대한 서비스도 상당히 많이 제공하고 있습니다.

이 때문에 대형병원의 사이즈가 조금 더 커지는 측면들도 있고요. 그래서 저는 지금의 시기야말로 우리가 상급종합병원이나 대형병원에서 필수 의료를 유지하기 위해서는 어느 정도의 적정한 수가가 필요한지를 찾아낼 수 있을 것으로 생각하고 있습니다. 물론 우리가 완전한 답을 내긴 어렵겠지만 지금의 이 실험적인 상황에서는 어느 정도는 우리가 답에 가까이 갈 수 있는 상황이라고 생각합니다.

두 번째로 전공의에 대해서 저는 이제 전공이 공영제나 아니면 전공의에 대한 이야기들이 많이 나오고 있지만 일단 전공의의 입장에서 조금 생각해 볼 필요가 있습니다. 우리나라 헬스, 의료나 보건의료 시스템이 그래도 이때까지는 상대적으로 낮은 비용과 높은 질을 유지할 수 있었던 이유 중에 저는 중요한 것이 낮은 인건비로 많은 노동시간을 제공하는 전공의들의 힘이었다고 생각합니다. 그런데 그 전공의가 왜 낮은 임금과 높은 노동시간을 버텼는가를 생각해 보면 그건 의사 사회 안에서의 세대 간의 약속이었기 때문이라고 생각합니다. 고통의 시간이 있고 고통의 시간이 지나가게 되면 전문의가 돼 제대로 보호받는 면허로 새로운 시장에 진입을 하게 되면 그 고생이 어느 정도 보답이 될 수 있을 것이라는 그런 약속이 있었기 때문에 저는 이 시스템이 유지됐다고 생각합니다. 그런데 지금의 필수 위기, 지속 가능성의 문제는 이런 세대 간의 약속을 조금 더 약화시키는 방향으로 작용을 했다고 보여집니다. 지금 전공의들 입장에서 정부가 제시하는 정책은 윗세대까지는 잘 돌아가던 시스템을 우리 세대에서는 끊어 버리겠다라는 의미로 받아들였기 때문에 정부의 정책들이 조금 더 점진적으로 적용되는 것이 중요하다고 생각합니다. 왜냐하면 어떻게 보면 전공의들 입장에서는 사다리를 걷어차인 것처럼 느꼈을 겁니다. 그리고 이때까지 우리가 의료의 여러 가지 위기들을 해결하는 방식에 항상 전공의들을 내세워 왔었습니다. 전공의들이 일을 좀 줄이는 방식, 그리고 전공의들의 단체 행동을 우리가 어느 정도는 응원하고 유도하는 그런 형태들이 있었습니다. 하지만 그런 과정에서 실질적으로 전공이라고 하는 사람들이 어떠한 생각을 가지고 있고 그 사람들이 어떠한 처우를 받는지에 대한 본질적인 고민 없이 우리의 의료 위기를 해결하기 위한 수단적인 방법으로 전공의들을 활용해 오지 않았나, 그게 저는 굉장히 안타까운 부분이라고 생각합니다.

그래서 결론으로 말씀을 드리면 전공이 없는 병원이 가능해야 된다라고 말하는 것도 우리나라 보건의료 시스템을 잘못 이해하고 있는 것이라고 생각합니다. 전공의가 없는 병원은 결국 비용의 증가를 가져오게 되고 비용의 증가는 우리가 감당하기가 어려운 현실들을 계속해서 가져오는데 그렇다면 지금의 시스템을 유지 보수하고 어느 정도 이끌어 나가면서 그 사람들의 이해관계를 조금 반영해 줄 수 있는 점진적인 접근이 저는 가장 중요하며 그게 안돼서 저는 굉장히 안타깝습니다.

■ 좌장: 그럼 우리 목포한국병원 박인호 병원장님 얘기를 좀 들어볼까요? 목포한국병원은 전공의가 별로 없는데 전공의 없는 병원을 운영해 본 경험으로 뭔가 이번 사태에 대해서 의견을 주시면 좋을 것 같습니다.

■ 박인호 병원장: 우리 병원은 전공의가 없어 특별하게 전공의 문제에 대해서 말을 하기 좀 어려운 면이 있지만 제가 종합병원을 운영하는 병원장으로서 전공의 교육을 어떤 식으로 하면 좋을지에 대한 바람은 있습니다. 예전에는 그래도 인턴 과정이나 레지던트 과정을 마치고 전공의들이 나오면 종합병원에서 어느 정도 할 수 있는 시술도 있고 수술 술기에 익숙했는데 지금은 3년 차, 4년 차를 마치고 나와도 할 수 있는 게 아무것도 없습니다. 오히려 요즘 같은 경우는 외과 같은 경우는 3년 차 과정으로 돼 있고 그다음에 펠로우를 하게 되면서부터 종합병원에서 입원 환자도 보지 않으려는 행태까지도 나오는 상황입니다. 그래서 전공의 교육 자체가 변화해야 하지 않을까 건의하고 싶습니다.

인턴 과정을 마치게 되면 어느 정도 술기가 습득되고 일반의로서 개원을 할 수 있어야 합니다. 또 레지던트 3~4년 차 과정을 마치고 나오면 종합병원에서 기본적인 수술이나 술기 등을 할 수 있는 교육 과정이 도입되기 바랍니다. 다음으로 윤석준 원장님도 말씀하셨지만 대학병원에서 전문적으로 해야 될 암 수술 등도 있지만 실질적으로 2차 종합병원이나 개인병원에서 시행해야 될 수술이나 시술 같은 간단한 것들도 굉장히 많이 있습니다. 그래서 이런 수술들은 대학병원에서만 이뤄질 수 없기 때문에 2차 종합병원이나 다른 전문병원에 파견 근무를 함으로써 지식을 습득할 수 있는 장이 마련되기를 바랍니다.

■ 좌장: 통합형 전공의 제도를 도입할 필요가 있다고 보시는 것 같은데요. 지금 목포한국병원에서는 소위 전공의 일을 누가 하고 있나요?

■ 박인호 병원장: 전문의들이 대부분 전공의 일을 다 하고 있습니다. 또 약간은 PA 간호사와 전문의들이 전공의들이 하는 일을 지금 하고 있는 상황입니다.

■ 좌장: 현재 경황이 없는 대학병원들도 대개 임상 전담 간호사가 하고 호스피탈리스트 둘이서 전공의 일을 다 배워가면서 하고 있는 것 같습니다. 그럼 우리 정부가 전공의 문제를 많이 고민하고 대안을 갖고 계신 데 정경실 정책관님 이야기를 들어보겠습니다.

■ 정경실 정책관: 현재 전공의 이탈로 인해서 전 국민이 어떤 의료 공백이 생기는가를 지금 목도하고 있는 상황입니다. 이게 어떻게 보면 또 위기일 수도 있지만 다른 한편으로는 현재 우리 의료체계가 가지고 있던 왜곡된 현실들이 전국민이 직시하면서 조금 진통이 있더라도 의료개혁을 추진해야 된다라는 합의를 이끌어낼 수 있는 가장 적기의 기회가 아닌가 하는 생각도 하게 됩니다.

전공이 중심으로 운영되던 대학병원들의 현실이 이게 전문의 중심으로 운영되려면 이제 앞으로 어떻게 해야될까? 그렇게 하려면 어떤 준비가 필요하고 또 과연 운영이 될 수 있을 것인가? 지금은 좀 아프지만 시험대 같은 그런 기간이 아닌가 생각이 드는데요. 윤석준 교수님이 말씀 주셨듯 우리가 병원 내 병원에 대한 기준이라든지 병원을 처음 만들 때 법적인 기준은 있지만 사실 병원 내에서 어떤 정책이 어떻게 이루어지고 또 직역 간에 각자 어떤 업무 범위를 가지고 일을 할 것인지, 이 부분에 대해서는 정책이 작동을 제대로 못했던 게 사실입니다. 그리고 업무 영역에 대해서도 각자 맡겨놓고 또 자율적으로 한다라는 그런 명분하에 사실은 정책적으로 많이 개입을 못했던 점이 있어서 그런 부분에 대해서도 의료개혁 차원에서 좀 사회적 합의를 이루면서 논의를 해야 되겠다 이런 말씀을 드리고 싶습니다.

그리고 정재훈 교수님께서 전공의들이 낮은 임금이나, 낮은 처우 등을 견디고 있었던 것은 나중에 전문의가 됐을 때 충분한 보상을 받을 수 있다라는 것에 대한 세대 간의 약속 같은 것이다. 그래서 지금 이제 정책이 어떻게 보면 사다리 걷어차기로 보일 수 있다라는 말씀을 주셨는데요. 저희는 지금 그런 그런 세대 간에 어떻게 보면은 왜곡된 약속이 현재의 구조를 고착화시키는 걸로 작용을 하지 않았나 하는 생각이 들고요. 그러다 보니까 전공의 때 굉장히 상대적으로 박봉이라고 하는 것을 견디고 또 근로시간이나 이런 것들을 굉장히 힘들게 견디던 것들이 나중에 보상을 받아야 되니까 필수과로 가면 그게 계속된다라고 생각해서 필수과로 가지 않고 또 더 높은 보상을 위해서 비급여나 이런 것들을 필요 이상으로 많이 의료 행위를 하고 이런 왜곡을 악화시키는 것이 되지 않았나 하는 생각이 듭니다.

그래서 저희가 정책적으로는 전공의에 많이 의존하면서 운영이 되는 대학병원의 현실을 전문의 중심으로 개편을 해나가고 또 전공의들이 근로자로서뿐만 아니라 피교육자로서 병원 내에서 제대로 된 수련이 이루어질 수 있도록 그렇게 정책을 바꿔나가겠다라는 방향성을 가지고 있습니다. 첫 번째로 전문의 중심병원에 대해서는 지금 여러 교수님들께서 말씀 주셨듯이 굉장히 비용이 많이 듭니다. 그리고 현재의 우리 대학병원의 볼륨 그러니까 의료 행위의 양이라든지 아니면 병상의 양이라든지 이런 것들의 규모를 유지하려면 굉장히 많은 비용이 들기 때문에 도저히 그런 체계를 가지고는 병원에 수익을 내면서 전문의 중심병원으로 가는 것은 굉장히 오랜 시간과 또 비용이 많이 드는 문제라고 생각합니다. 그렇기 때문에 지금 상급종합병원에서 병원마다 차이는 있겠지만 약 50% 정도는 경증의 외래 환자를 지금 보고 있다 이런 통계가 나오는데요. 그런 부분에 대해서 재구조화를 하면서 인력은 전문의 중심으로 가고 인력을 줄여도 되는 체계로 행위량도 줄이고 볼륨을 줄이면서 병원의 구조도 재구조화해 나가야 되지 않나라는 생각을 합니다. 그리고 또 전공의가 완전 없는 병원은 불가능하겠죠. 더더구나 이제 수련병원의 위치에 있다면 그 병원이 제대로 된 수술이나 이런 것들을 교육하면서 좋은 의사를 양성하는 병원으로서의 기능도 굉장히 큰 것이기 때문에 그런 전공의들이 병원 내에서 근로자로서보다는 피교육자로서 기능을 할 수 있도록 예를 들면 저희 의료법상의 의료 인력 기준이라든가 이런 데서도 전공의를 의사 인력의 1명으로 취급하던 것을 우리 전공의 선생님들이 항상 법적 기준을 낮춰달라고 요구해서 0.5 정도로 낮추고 전공의 배정에 있어서도 과도하게 30~40% 이상 전공의를 배정하는 것도 바꿔가면서 다른 한편으로는 전문의가 채용 될 수 있는 수가 구조, 중증이나 수술 같이 전문의가 꼭 해야 되는 부분에 대해서 수가를 대폭 높여주는 작업 그리고 국립대병원 같은 경우에 교수 티오를 늘려주는 작업, 이런 것들을 함께 해나가면서 앞서 말씀해 주신 그런 전문의, 전공의, 간호사 간의 역할 분담을 어떻게 할 것인지 인력을 효율적으로 활용할 수 있는 역할 분담 구조 이런 것들도 좀 만들어 나가야 된다고 생각하고 있습니다.

■ 좌장: 이번 사태 관련해서 임상 담당 간호사 PA를 제도화한다는 얘기도 나오고 있잖아요. 지금 복지부의 정책 기조는 제도화 쪽으로 가고 있는 건가요?

■ 정경실 정책관: 네 그렇습니다. 저희가 비상 상황이 벌어지기 전부터 지난해 거의 한 6개월 이상을 진료 지원 인력 제도화를 위한 시범 사업 모델을 만들었습니다. 그때 병원계 그리고 개원의, 전공의까지 참석해 실제 진료 지원 인력이 현장에서 얼마나 역할을 할 수 있고 어떤 역할을 해야 되는지 논의를 한 바가 있었고요. 이제 제도화하기 직전에 시범 사업에 들어가려고 했었는데 시범 사업 직전에 이런 상황이 벌어져 사실은 그 시범 사업을 좀 강제적으로 시행하게 된 측면이 있고요. 시범 사업 결과를 평가해 제도화할 생각입니다.

■ 좌장: 그럼 다음 주제로 넘어가겠습니다. 이제 필수 의료 공백을 메우고자 의대정원을 늘리겠다고 한 것이 또 필수 의료 공백을 더 키우는 아주 역설적인 상황이 지금 벌어지고 있는데요. 의대정원이야 10년 후의 일이고 지금 당장 필수 의료인력과 필수 의료 인프라를 어떻게 늘릴 것인지 이에 대한 의견을 좀 얘기해 주시면 좋겠습니다.

■ 정재훈 교수: 굉장히 어려운 질문을 주셨습니다. 근데 저는 두 가지 말씀을 드리고 싶은데요. 첫 번째는 지금 필수 의료 위기라는 이야기를 하지만 과연 어떤 의료가 필수 의료인지에 대한 명확한 정의를 이때까지 한 번도 명쾌하게 내려본 적은 없었던 것 같습니다. 그래서 지금의 필수 의료 위기라고 하는 것이 현재 환자가 진료를 받지 못하는 것이 문제인지 미래에 필수 의료에 종사할 수 있는 인력이 모자란 것이 문제인지, 아니면 둘 다 문제인지 여기에 대한 정의를 내리는 것도 굉장히 어려웠거든요. 저는 그래서 필수 의료의 위기나 인프라의 이야기를 하기에 앞서 필수 의료에 종사하는 의사는 누구고 필수 의료에 종사하는 의료 시스템은 무엇인지에 대한 명확한 이야기부터 있어야 된다고 생각합니다. 예전에 많은 논의들이 있었습니다. 몇몇과들은 필수과로 지정이 되기도 했었고 몇몇과의 전공의에 지원하면 돈을 많이 주는 시절도 있었습니다. 그런데 그런 정책들로 해결이 되지 못했으니까 이렇게 됐겠죠.

저는 어떻게 생각을 하게 되냐면 국민들이 헌법상 보장받는 권리로 반드시 생명권을 유지하기 위해서 필수적인 의료는 필수 의료라고 생각이 듭니다.

그런데 중간에 애매한 회색 지대도 있을 거고요. 어떤 부분은 명백하게 필수 의료가 아닌 영역들도 있을 겁니다. 그래서 저는 필수 의료라고 하는 것이 알고 보면 우리는 필수 의료와 비필수 의료 두 가지로 나누고 있지만 그것은 어떻게 보면 엄밀하게는 세 가지 부분이고 그리고 이제 중간 지역에 대해서 우리가 어떻게 정의를 내리고 시스템을 만들 것인가가 이 논의의 가장 중요한 부분이라고 생각합니다. 누가 봐도 필수 의료인 부분과 누가 봐도 필수 의료가 아닌 영역도 있습니다. 그런 중간에 애매한 영역들이 있는데 그 영역에 대한 논의를 어떻게 끌어나가냐가 가장 중요한 부분이라고 생각을 하고요. 두 번째는 뭐냐 하면 질문이 필요 인력과 인프라를 늘려야 된다고 질문을 주셨는데 저는 이 전제도 잘못됐다고 생각합니다. 저는 우리나라 보건의료 시스템은 이때까지 국민들의 모든 수요를 최대한 충족하기 위해서 사실상 무제한의 공급을 재원 측면이나 인력 측면이나 병상 측면에서 해온 나라라고 생각합니다. 그런데 이제 미래를 보면 이러한 무제한의 수요를 충족하는 상황은 지속 가능하지 않다고 생각합니다. 당장 건강보험 재정 측면에서도 큰 폭의 적자가 예상이 되고 있고 건강보험 측면이 아니라 국민연금이나 모든 사회보장 제도가 동일한 위기를 가지고 있거든요. 그래서 저는 필수 의료의 인프라의 문제를 이제는 국민들이 이만큼의 수요가 있으니까 그 수요에 다 맞는 공급을 해내야 된다라는 그 사고부터 바꾸는 게 저는 모든 의료 개혁의 첫 번째 출발점이라고 봅니다. 어느 정도 필수 의료이긴 하지만 필수 의료의 특성을 가지면서도 애매모호한 지점에 있어서는 정부도 국민들에게 솔직히 지금의 재원과 미래의 부양 구조를 봐서는 그 모든 서비스를 제공하기 어렵다는 그런 메시지가 저는 너무나 중요한 시점이라고 생각 생각합니다. 요약하자면 필수 의료가 무엇인지에 대한 정의 두 번째는 무제한의 공급으로 수요를 다 맞추겠다는 그 사고 그게 바뀌지 않으면 모든 논의는 사실상 무용할 거라고 생각됩니다.

■ 좌장: 아주 흥미로운 얘기를 하셨습니다. 그러니까 행위 자체를 좀 줄여보자는 거죠. 주로 경증에 해당이 되겠죠? 그럼 병원 얘기를 좀 들어볼까요?

■ 신응진 특임원장: 정재훈 교수님께서 아주 좋은 내용을 말씀해 주셨습니다. 일단 필수 의료의 정의부터 우리가 사실은 고민을 해야 됐었죠. 그러나 그동안 논의됐던 거를 잠깐 요약하면 일단은 의료에 필수, 비필수가 어디 있겠습니까? 모든 의료 행위는 다 이유가 있고 또 그게 아니라고 하면 의료 행위가 아닌 거겠죠.

그래서 기본적으로 모든 의료 행위는 필수 의료인데 사실은 그중에 좀 엄밀히 하자면 아마 보험이 되는 질환 행위들은 다 필수 의료가 아닐까라는 생각을 하게 됩니다. 그럼에도 불구하고 지금 필수 의료가 문제가 되는 것은 이 시간과 중증도 즉 응급이라든가 또는 중증도의 질환을 가졌을 때의 접근성 이게 이제 문제가 되고 있습니다. 근데 저는 이런 것을 해결할 때 정부가 조금 길게 보고 아주 굳건하게 밀고 나갔어야 된다고 생각을 합니다. 사실 이 필수 의료가 지금 시작이 된 거는 지금 돌아보면 그전에도 늘 문제가 있었습니다만 지난해 서울아산병원에서 간호사의 뇌 수술이 안 돼 문제가 됐던 게 시발점이 됐고 또 소아과 어린이의 뺑뺑이 사고, 아주 드문 케이스의 한 케이스를 갖고 전국적으로 인프라를 갖춰야 되는 이런 딜레마에 빠지다 보니까? 물론 국가가 굉장히 풍요롭고 자원도 많고 뭐든지 다 할 수 있으면 얼마나 좋겠습니까마는 아직까지는 그런 상태로 갈 수가 없고 그 방향으로 가는 과정이기 때문에 여러 가지 상황을 고려해야 한다고 봅니다. 예를 들어서 언론에서도 자주 나왔던 얘기입니다마는 강원도에서 산모를 위한 분만 병원을 군에서 직접 지어 가지고 운영을 했습니다. 그러나 그 군에서 1년에 분만이 10건도 안 되고 그 10건조차도 다 큰 도시로 나가서 결국은 빈 상태로 유지되다 결국은 폐쇄되는 이런 식의 인프라 구축은 무의미하다는 거죠.

그래서 차라리 그 군에서 산부인과 병원을 운영할 계획이었으면 그 산모들에게 1시간 내 거리에 있는 의료기관을 갈 수 있는 교통을 지원한다든가 아니면 아예 그 비용을 직접적으로 제공하는 게 훨씬 더 낫다는 게 그동안의 연구였습니다. 이런 식으로 우리가 장기적으로 해결할 수 있는 목표를 정해놓고 거기에 맞춰서의 인프라 구축을 해야 됩니다. 단지 극히 드문 한 두 케이스에 정책이 휘둘려서 모든 걸 커버하려는 욕심을 내다가 이렇게 시행착오를 겪고 있는데 이런 일이 좀 최소화됐으면 좋겠습니다. 그런 차원에서 이번 사건도 좀 잘 해결이 됐으면 좋겠습니다.

■ 윤석준 원장: 필수 의료 논의가 활성화되는 건 좋은데 실제 정책적 수단하고 맞물리려면 저는 범위를 굉장히 좁혀야 된다고 봅니다. 얘기하지만 협의의 필수 의료 정의를 내리고 그에 따라서 필요한 정책적 지원을 시급히 해나가는 게 굉장히 중요하다고 생각합니다. 협의의 필수라고 하면 제가 생각하기에는 중증, 응급 그리고 실제로 시장실패가 일어나는 소청과나 산부인과 분만 영역 등이 대표적으로 협의의 필수에 들어갈 거라고 보여집니다. 이 부분은 정부가 재정 적자를 감수하고라도 지속적으로 서비스를 제공하겠다는 의지를 표현하고 투자하는 게 중요합니다. 다시 말해 우리 시군구마다 소방서가 있지 않습니까? 대한민국은 거의 시군구마다 하나씩 있는 것 같아요. 그런데 한번 통계를 보세요. 시군구 중에 어떤 시군구는 1년 동안 불이 한 번도 안 나요그래도 소방서를 지금 정부가 유지하고 있지 않습니까? 그런 형태의 사고 방식을 제가 말씀드리는 협의의 필수에 적용하겠다고 정부가 정책적인 연결을 가져야 이 문제도 해결할 수 있다고 생각됩니다. 그리고 국가에서 의사 인력을 증원하는 것은 여러 방법 중에 하나는 될 수 있을 텐데 직접적으로 그 문제가 의사 인력을 증원한다고 완전히 해결될 수는 없는 문제겠지요. 정부의 정책 의지가 제가 말씀드린 이 협의의 필수 의료에 대한 소위 재정 투자를 적극적으로 하고 거기에 걸맞은 형태의 배후들을 갖추는 게 먼저라고 보여집니다. 뭔가 순서가 좀 어긋나는 느낌을 갖고 있습니다.

■ 좌장: 그러니까 협의의 필수 의료부터 먼저 해결하고 또 거기에 일단 재정을 지원하자라는 의견인 것 같습니다. 정부가 필수 의료 패키지도 내놓고 다양한 생각도 갖고 있는 것 같은데요. 지금 상황이 좀 변하긴 했지만 다시 한번 이야리를 해주시죠.

■ 정경실 정책관: 이 상황이 촉발된 이유도 사실은 필수 의료와 지역 의료를 살리자는 것에서부터 시작한 정책에 서로 이견이 있었기 때문에 이런 상황이 시작됐다고 볼 수가 있습니다. 사실은 저희가 의대 증원 발표하기 전에 필수 의료 정책 패키지라고 의료 개혁 4대 과제를 발표했습니다. 그런데 그게 의대정원 증원 문제와 맞물려 가려져서 거의 관심을 못 받고 의대정원 증원 문제만 이슈화가 되고 있는데요. 사실은 의대정원 증원 문제는 앞으로의 고령화 추세라든지 아니면 전공의라든지 의료인들의 근무 여건을 개선한다든지 이런 여러 가지 이유 때문에라도 의대정원 증원은 필요하고 그다음에 현장에서 필수 의료, 지역에 의사가 없는 문제 이런 것들을 해결하기 위해 의대정원 증원이 필요한데 그 의대정원 증원은 사실 필수 의료와 지역 의료를 살리기 위한 필요 조건이지 전체가 아닙니다. 그래서 충분하게 조건을 갖추기 위해서는 저희가 의료 개혁을 추진해야 된다 이렇게 지금 정부가 발표를 한 바가 있고요. 그 내용에는 교수님들께서 말씀 주신 여러 가지, 수가 개선이랄지 이런 것들이 다 포함돼 있습니다. 저희가 필수 의료, 지역 의료를 살릴 때 가장 무엇이 필요하냐고 해서 거의 1년 가까이 의료계와 소통을 하면서 만들어 갔는데 가장 첫 번째로 얘기하시는 것이 의료 사고에 대한 부담 부분이더라고요. 그러니까 필수 의료가 근무 여건도 안 좋고 당직도 해야 되고 대기도 해야 되고 계속 그런데 수술의 경우 사고도 많이 나서 소송이 걸릴 가능성도 있고 또 형사 처벌받을 가능성도 있고 이런 위험을 안고 나는 의료를 못하겠다해서 그거를 줄여줘야 필수 의료에 사람, 인력이 유입될 것이라는 지적을 첫 번째로 모든 분들이 꼽았습니다. 두 번째는 수가가 너무 낮다라는 겁니다. 지금까지는 중증 필수 분야의 수가를 지속적으로 계속 높여오기는 했습니다. 그러나 이것만 가지고는 이제 안 되는 것 같습니다. 그다음에는 소아 문제라든지 저출산으로 인해서 수요가 줄어들 수밖에 없는 분야 또 분만 같이 수요가 줄어들 수밖에 없는 분야에 대해서는 지금처럼 행위량에 따른 성과 보상이 더 이상 지속 가능하지않다 이런 판단을 하고 있습니다. 그래서 상대 가치를 개편하는 것과 이제까지는 상대 가치를 개편하면서 보상을 필수 분야에 높여주고 이렇게 했는데 이것만으로는 안 되니까 저희가 상대 가치 가산을 해서 공공 정책 수가, 지역 수가 이런 것들을 지원하고 있고 그걸로도 안되는 경우에는 대안적 지불 제도, 예를 들면 어린이 병원 같은 경우에는 아무리 해도 적자가 발생할 수밖에 없기 때문에 그럴 경우에는 사후에 적자를 보상하는 그런 제도도 지금 만들어 나가고 있는 상황입니다. 그리고 이런 내용과 함께 앞서 잠깐 말씀이 나왔던 인력 양성과 관련해서 전문의 중심병원이나 전공의 수련 체계 개편 그리고 또 한 가지는 지역 의료를 강화하기 위한 지역의 특성에 맞는 지역의 혁신 시범 사업이라든지 지역에 대한 투자, 의료 전달체계 개편들을 통해 필수 지금 당장 부족한 의료 인력의 추가적인 유입 그리고 지역 의료 환경을 개선하기 위해 하고 있습니다.

■ 좌장: 정부가 이번에 사법 리스크를 줄여주는 법안을 냈는데 현재 환자단체도 반대하고 의사단체에서도 반대하고 있는데?

■ 정경실 정책관: 적절한 절충점을 찾아서 해야 된다고 생각하고 있습니다. 저희가 이미 공청회를 통해 정부가 가진 안을 내놓았습니다. 일단 필수 의료 분야에 대해서는 중상해가 있더라도 형사처벌을 면제받을 수 있도록 하고 사망 같은 경우에는 수사 절차를 통해서 형 감면 제도로 갈 수 있도록 그렇게 안을 마련한 바 있습니다. 또 상대적으로 고소, 고발을 통해 형사적인 처벌을 통해서 환자가 구제받을 수 있는 길을 좁혔다는 인식을 환자분들이 가지고 계시는데 그런 부분에 대해서는 현재 의료분쟁 조정 제도가 의료인이 조정에 응하지 않겠다고 하면 더 이상 게시가 안 되는 구조입니다. 그러니까 의료인의 뜻에 따라 환자가 구제받을 수 있는 길이 막히다보니 형사처벌로 가고 고소로 가고 또 형사 고소를 통해 가지고 체증된 증거를 갖고 민사소송으로 가고 이렇게 악순환의 구조가 지금 계속되고 있는데요. 이런 것들을 끊어주는 것이 마찬가지로 환자에게도 유리한 것이라고 정부는 보고 있습니다. 이를 위해서 지금 의료분쟁 조정 제도도 제도혁신TF를 만들어가지고 제도적 혁신에 들어갔고 또 다른 한편으로는 환자의 보상 강화를 위해서 의료인 전체적으로는 책임보험을 의무화하고 다른 한편으로는 고난이도의 의료 행위에 대해서는 종합보험 가입을 하면 형사처벌을 면제받는 연결고리를 만들어 놨습니다.

그러니까 의료인에 대한 보호와 환자에 대한 보호가 동시에 가능한 구조를 만들었다고 생각하는데 어느 한쪽의 극단적인 그런 요구들은 충족되지 못하는 측면 이런 것들을 강조하시다 보니까 좀 반대하시는 측면이 있는데요. 저희는 사회적 합의 과정을 통해 여기에서 한 발 나아갔으면 하는 바람입니다.

■ 좌장: 또 필수의료 특별예산위원회를 만들겠다고 했는데 그게 조금 전에 말씀하신 것처럼 추가 개선 방식이 아니라 별도의 지원 방식으로 가겠다는 의미로 보면 되는 건가요?

■ 정경실 정책관: 네 그렇습니다. 보건의료 정책에 대한 재원 투입은 사실은 건강보험을 중심으로 이뤄져 왔습니다. 건강보험이 거의 급여가 80조가 넘고 이제 100조를 육박하는 상황인데요. 저희가 건강보험으로만 하다 보니까 가입자는 보험료를 부담을 해야되고 이 때문에 수가를 높게 올리지 못했던 그런 측면이 있었는데요. 이제는 필수 의료 분야에 안정적으로 재원 투입이 가능하도록 필수의료 특별회계를 만들고 거기에다가 건강보험뿐만 아니라 재정에서도 집중적으로 투자를 하겠다는 계획을 가지고 있고 내년부터 시행을 할 예정입니다.

■ 좌장: 그러면 다음 주제로 지역 의료의 문제로 넘어가겠습니다. 지역별로 생존이 힘들 정도로 경쟁이 심하고요. 간호사도 구하기 어렵고 의사도 구하기 어려운 상황입니다. 그리고 많은 환자들이 수도권 대형병원으로 몰리고 있는 상황인데요. 목포한국병원 박 병원장님의 얘기를 들어보겠습니다. 지금 이 사태 이후에 혹시 목포한국병원에 환자가 더 늘었나요?

■ 박인호 병원장: 그렇지 않아요. 환자 상태는 예전과 비슷한 것 같습니다. 물론 코로나 때보다는 환자가 조금 늘기는 했지만 저희가 생각했던 것보다 훨씬 더 많이 늘어난 것 같지는 않습니다.

■ 좌장: 박 원장님은 중소병원 지역의료 위기 대응 팀장도 맡고 계신데요. 현재 지역의료의 문제와 앞으로 개선됐으면 하는 점이 있다면요?

■ 박인호 병원장: 먼저 지역병원의 어려운 여건들을 몇 가지 예를 들어 말씀드리고 그다음에 제 생각을 제시해 보겠습니다. 목포한국병원은 전남 서남부 지역 끝에 위치하고 있습니다. 인구가 한 23만 정도의 소도시에 위치하고 있고요. 목포한국병원은 권역 응급의료센터, 권역외상센터, 그다음에 닥터헬기를 운영하고 있습니다. 그래서 주로 응급하고 중증을 전남 서남부 쪽에서는 전부 관할하고 있습니다. 실질적으로 이렇게 경영상에서 어떤 돈을 벌고자 한다면 실제로 이렇게 응급이나 중증을 하는 것이 어떻게 보면 손해일 것 같아요. 그래서 운영을 하는 것은 어느 정도 책임감과 의무감을 가지고 운영을 하고 있는 입장이다. 그러나 저희도 실질적으로 소아청소년과나 산부인과는 인력 때문에 도저히 감당을 못하고 있고 지금 소아청소년과 전문의 한 분하고 산부인과 전문의 두 분이 겨우 운영을 하고 있는 입장이라 이게 응급은 아예 생각하지도 못하고 있습니다. 특히 문제가 되는 게 저희가 2013년도에 권역외상센터를 개원했습니다. 개설은 했는데 처음에는 외상 전담 전문의를 구하기가 상당히 쉬운 편이었는데 갈수록 외상을 전담하는 의사를 구하기가 어렵습니다. 그래서 지금은 응급의학과, 흉부외과, 내과, 외과 이렇게 있고 신경외과나 정형외과는 아예 대상 전담 전문의가 없는 실정입니다. 한마디로 외상센터를 운영하기가 쉽지는 않은 상황입니다. 간호 인력은 아무리 구하려고 해도 지방은 구하기가 힘듭니다. 매년 3월달이 되면 간호사하고 의사들을 모시는 게 저희들의 가장 큰 일입니다. 간호 인력 부족으로 목포한국병원도 1개 병동을 폐쇄했고 중환자실은 한 70개 정도 운영 중인데 중환자실도 간호 인력이 부족해서 제대로 오픈을 못하고 있는 실정입니다.

두 번째로 저희 병원 근처에 위치한 병원에서 전남 권역 심뇌혈관센터를 오픈 했는데 거기도 2021년 12월 31일까지 운영을 하고 심장내과나 흉부외과, 예방의학과 의사 구인난 때문에 결국에는 자진 반납한 상태입니다. 현재 전남 쪽에는 심뇌혈관센터가 운영되지 않고 있습니다. 저희한테도 제의가 들어왔지만 일단은 심뇌혈관센터를 운영 하려면은 캐비지를 할 수 있는 의사가 적어도 2명 정도는 있어야 되고 예방센터를 운영하기 위해서 예방 검사 전담의가 있어야 하는데 시골 병원에서 이런 의사들을 구하기가 정말 하늘의 별따기입니다. 그래서 저희도 실질적으로 포기를 하고 있는 입장입니다. 그다음에 세 번째로 이게 전남 서부 지역은 지금 목포시를 제외한 10개 군으로 이뤄져 있는데 10개 군은 모두 농어촌 응급의료 취약지로 구분이 돼 있습니다. 그래서 각 군에 1개 정도의 응급의료기관 물론 큰 군 같은 경우는 2개 정도 응급의료기관이 있는데 대부분이 1개 응급의료기관이 있어 가지고 응급환자를 진료하고 있습니다. 그런데 이 중에서 영암군 같은 경우는 2018년도에 경영난으로 한 개 있는 응급의료기관이 폐쇄됐습니다. 그러다보니 결국에는 응급환자 진료가 안 돼서 보건소하고 개인병원에서 응급환자를 진료를 하다가 2021년도부터 지자체에서 응급의료기관에 많이 도움을 주면서 2021년도 4월 1일 의료기관이 개설해 지금 운영하고 있습니다. 또 하나는 지역 응급의료기관을 운영하려면 최소한 간호사가 5명이 있어야 됩니다. 그러나 실질적으로 완도나 신안 같은 이런 섬에서 간호사 5명을 채우기가 쉽지않습니다. 저희는 권역 응급의료센터이기 때문에 취약지 간호사 파견으로 간호사 1명 또는 2명을 파견하고 있습니다. 그렇게 하는데도 실제 중간에 간호사가 그만두게 되면 새로운 간호사를 구하지 못해 지역 의료기관으로서 자격 유지하지 못하게 됩니다. 이 때문에 완도의 지역 응급의료기관은 2023년 11월부터 2024년 4월까지 간호사 부임 문제 때문에 지역 응급의료기관 자격을 박탈당했습니다. 응급의료기관으로 유지돼야 응급의료 관리료를 받고 또 경영에 어느 정도 도움이 되는데 그것마저도 안 되기 때문에 경영적인 문제가 굉장히 많이 어렵습니다. 실질적으로 취약지에서 응급의료기관을 운영을 하는 것은 어느 정도 책임감과 의무감, 본인의 노력이 상당히 가미가 돼야 합니다. 실질적으로 취약지에서 연간 약 2,188명의 응급환자를 보는 병원은 1년에 약 4억5천만원 정도의 적자를 보고 있습니다. 그다음에 연 5,515명 정도의 응급환자를 보는 곳은 연간 3억6천만원 정도, 그다음에 1만 명 정도 보는 곳은 연간 약 1억5천만원 정도의 적자들은 계속 감내 하면서 의료기관을 유지를 하고 있습니다. 실질적으로 지방이 어느 정도 잘 유지되고 발전하기 위해서는 의료하고 교육, 생활 환경 이렇게 삼박자가 많이 갖춰져야 합니다.그래서 이런 지역 경제를 살리기 위해서는 첫 번째로는 국가와 지방자치단체의 재정‧행정적인 지원을 줘야 합니다. 공공보건의료에 관한 법률에 따르면 권역 심뇌혈관질환센터, 지역 심뇌혈관질환센터, 응급의료기관, 권역외상센터, 지역외상센터는 공공보건의료 수행기관에 해당되며 국가와 지방자치단체는 공공보건의료 사업 및 공공보건의료 전달체계 구축 운영을 추진하기 위한 재원을 확보해야 합니다. 공공보건의료 수행기관에 대해 필요한 재정적 행정적 지원을 할 수 있다고 합니다. 따라서 실질적으로 국가나 지방자치에서 재정‧행정적인 지원을 좀 해 주셨으면 하는 바람입니다. 두 번째는 인력 문제입니다. 실제 지방에서 종합병원을 운영하는 입장에서는 인력은 많을수록 좋은 입장입니다. 간호사 인력이나 의사 인력도 증원을 하는 것에 대해서는 저는 굉장히 찬성하는 입장입니다. 지방에서 의사를 구하거나 간호사를 구하는 것은 대우를 많이 해주고 급여를 많이 주고 좋은 조건을 해준다면 할 수는 있겠지만은 한없이 급여만 인상을 해준다면 병원에 재정적인 적자는 계속해서 늘어나 병원을 실질적으로 운영하기가 쉽지는 않습니다. 결구 어느 정도는 보상이 돼야 하지 않을까 하는 생각입니다. 세 번째로 지역 수가들을 설치해서 지역에 있는 병원들에 실질적인 도움을 줬으면 하는 바람입니다. 그다음에 지방 중소병원과 취약지에는 법정 인력 기준 적용에 탄력을 뒀으면 하는 바람입니다. 유예기간을 좀 길게 해준다든가 아니면은 자원을 적게 하더라도 조건들을 맞추게 되면 운영을 할 수 있게끔 해주는 방법도 하나의 방법이지 않을까 하는 생각입니다.

■ 좌장: 지역의료의 균형 발전을 위해서 얘기를 해주시죠.

■ 정재훈 교수: 목이 좀 잠겼네요. 지역 의료의 발전에 있어서도 저는 몇 가지 고민할 지점이 있다고 생각합니다. 지역 의료의 발전이라고 하는 것은 앞으로의 10년, 20년 뒤를 봐야 되는데 그 지역 의료 발전을 위해서 투자됐던 예산들이 그때도 유지 예산으로 들어갈 수 있을 것인가? 그다음에 그 돈은 누가 해줄 수 있을 것인가?에 대한 고민이 저는 또 필요하다고 생각합니다. 저는 그 부분에 있어서 항상 정부에 계신 분들을 강력하게 비판하는 편은 아닙니다만 지금 정책들에서 나가고 있는 많은 예산에 대한 약속들이 과연 실현 가능한 것이고 그다음에 초기 투자비는 나간다라고 치더라도 그것을 구체화할 수 있는 예산까지는 어떻게 확보할 수 있을지에 대한 그런 이야기가 저는 너무 부족하다고 생각을 합니다. 기회가 있으면 미래의 재정 전망이나 상황에 대한 이야기를 좀 드리고 싶긴 한데요. 저희 아이가 2015년생입니다. 저희 아이가 40살 정도가 되면 2055년이 될 건데 2055년에 딱 그 시점이 국민연금이 적립금이 소진되는 시점입니다. 소진되고 나면 그때부터는 전체 소득의 35%를 국민연금 유지를 위해서 우리 아이들은 돈을 내야 됩니다. 그다음에 그 시점에서 의료 수요를 감당하기 위해서 필요한 건강보험료율을 제가 최근에 계산해서 동료 평가를 받고 있는데 계산해 보면 최소한 15% 정도가 나옵니다.그렇다면 저희 아이는 40살이 됐을 때 50%를 미래의 부양을 위해서 자신의 소득을 지출해야 되는 상황이 되는 겁니다. 지역 문제도 저는 동일하다고 생각합니다. 그 지역을 이제 살리고 지역의 인프라를 유지하는 건 굉장히 좋은 일처럼 들립니다. 그런데 그 인프라를 유지하기 위한 지방의 소멸 지방의 인구 구조에 대한 이야기가 빠진 상태로 지금은 지역이 열악하니까 지역에 돈을 더 넣어야돼, 지역에 더 많은 인프라가 필요해라는 방식으로 접근하게 되면 10년 뒤 15년 뒤에 우리 아이들은 그 인프라를 유지하기 위한 돈을 계속해서 내야 되는데 그게 과연 우리 세대 간의 부양에 대한 약속, 우리 세대 간의 서로의 상호 신뢰관계에서 그게 맞는 이야기니까 그러니까 지금의 우리가 지역 의료를 살리고 지역 의료에 대한 투자를 해야 된다라는 이야기는 결국 다른 말로는 미래 세대에게 또 하나의 부양 의무를 넘기게 되는 것입니다. 저는 그래서 지역 의료의 관점도 조금 더 우리 아이들의 관점에서 이게 과연 지속 가능하냐? 이 투자가 과연 우리가 얼마만큼의 의미가 있을 것이냐? 그런 관점으로 저는 접근을 해야 된다고 생각을하고 지금 지역 의료가 접근성이 떨어지고 환자, 의사를 구하기 어렵고 간호 인력의 어려움이 있다라는 것이 인정이 된다라면 그것을 공급할 생각이 아니라 더 효율적으로 전달해 줄 준비를 해야 된다고 생각합니다.

■ 신응진 특임원장: 제가 한편으로는 공감이 가면서도 한편으로는 동의하기 어려운 부분이 사실은 향후 미래 세대들의 부담감은 충분히 우리 국민들이 다 알고 계실 거라 생각합니다. 그 모델이 바로 스웨덴과 같은 북유럽 국가들로 거의 40%에서 50%의 세금을 내는 것이 그런 이유중 하나입니다. 그러나 그렇다고 해서 지금의 이 지역 그리고 아까 제가 산부인과 얘기를 들었던 거는 하지 말자라는 얘기가 아니라 산부인과 같은 특수한 경우 아무리 해놔도 우리의 소비 욕구가 더 좋은 데 가서 애를 낳고 싶어 하는 것이 있기 때문에 도시로 나가는 거지 그 군에 산부인과를 하나 유치했다고 해서 거기서 애를 꼭 낳는다는 게 아니다라는 걸 말씀드리려고 들었던 예고요. 그러나 지금 호남권이나 경상권보다 특히 남쪽으로 아주 인프라 자체가 지금 무너져가고 있지 않습니까? 목포한국병원 말씀하셨지만 외과계 병원 쪽에서는 또 진주제일병원이라고 경남 쪽에 외과를 표방하는 병원이 하나가 있는데 거기 병원장님 말씀에 의하면 외과의사 10명 중에 제일 막내가 50대입니다. 그래서 지금 후임을 구할 수도 없고 마찬가지로 간호사부터 해가지고 지금 무너져가는 게 다 보이고 먼 얘기가 아니라 이거는 당장 앞으로 우리가 살아야될 20~30년 동안의 얘기이기 때문에 이거는 어떻게든지 유지를 좀 해야된다고 생각합니다.

그래서 저는 중앙정부에서 노력을 하는 것도 있지만 무엇보다도 지자체에서 관심을 갖고 적극적으로 투자를 해야 된다고 생각합니다. 지자체장들은 유치는 관심이 많아요. 그러나 유치한 이후에 초기 투자는 조금 지원해 주지만 지속 가능한 투자를 못합니다. 또 공공 의료기관에는 투자를 하지만 민간 이의료기관을 유치해놓고는 나몰라라 하는 순간에 운영이 안 되는 거죠. 그러나 의료라는 게 결국 지금 민간이 담당한다 뿐이지 결국은 공공성에 의해서 거기서 하는 것인데 이렇게 방치를 하는 순간에 지금 목포한국병원, 진주제일병원과 같은 이런 지역에서 정말 고군분투하고 있는 병원들이 지속 가능하지 않습니다. 그래서 최소한 유지될 수 있도록 지자체의 역할이 굉장히 중요한데 이런 부분들이 좀 널리 지자체장님들한테 알려져서 좀 투자가 됐으면 좋겠다는 생각입니다.

■ 좌장: 지역병원에 가보면 이게 고령화, 초고령 사회랑 연결이 되는데 예를 들어 70대 암 환자는 대도시로 가는데 80대 암 환자는 안 간다는 거죠. 그러니까 초고령화되면 이동에 문제가 생기기 때문에 오히려 지역 의료의 수요가 더 늘어날 거라 이렇게 얘기를 하고 있습니다.

■ 윤석준 원장: 저는 두 가지만 좀 보태고자 하는데 우리나라의 지역병원과 관련해서 소위 돌파구라고 그럴까요? 그런 방안을 찾으려면 저는 종합병원, 대형종합병원이나 상급종합병원과 지역병원과의 연계 체계 구축이 첫 번째로 보여집니다. 예를 들면 암 환자의 경우에도 일정 기간이 지났을 때 암은 생존자가 됐을 때 자기가 살고 있는 거주 지역에 믿을 만한 지역병원이 소위 자기가 수술받았거나 치료받았던 상급종합병원 또는 대형종합병원과 충분히 연계가 되고 거기서 서비스 받을 수 있는 내용에 대한 신뢰가 들면 왜 지역 주민들이 그 지역 병원을 이용 안 하겠습니까? 그런 연계체계가 지금 우리가 제도적으로나 아니 현실적으로 존재하지 않으니까 실제 지역에 있는 수요가 많지 않은 지역에 있는 의료기관이 스스로 생존하기가 대단히 어려운 구조로 가고 있는 거죠. 소위 지역의 시장실패의 영역을 정부가 이게 투자로서 어디까지 내놓을 수 있을까요? 저는 그 점에서 조금 회의적입니다. 그리고 아까 박인호 원장님께서 공공의료에 관한 법률에서 이러이러한 사항들로 정부가 법에 투자할 수 있다라고 돼 있는데 할 수 있다라고 돼 있는 건 제가 정책에 입문한 이후로 한 번도 했다는 걸 본 적이 없어요. 할 수 있다를 안 한다고 이해하시면 됩니다. 그렇게 너무 기대하지 마세요.

■ 좌장: 정재훈 교수님에게 마이크 돌리고 싶은데요. 현재 의대정원 발표를 하고 그대로 이루어질지는 미지수이죠. 하지만 여하튼 2천 명의 정원이 전부 다 지역에 가 있는데 그렇게 해서 나온 의사들이 다 지역으로 간다는 제도적 보안 장치는 지금 전혀 없는 상태고 물론 앞으로 만들겠죠. 만들겠지만 전혀 없는 상태고 다 수도권의 큰 대형병원으로 전공의로 다 올 것 같은데, 지역에서 계속 일을 할 수 있도록 하는 제도가 있을까요?

■ 정재훈 교수: 저는 지역의 의사를 정착시키는 방법이 상당히 다양할 수 있다고 생각합니다. 그런데 그런 지역의 의사를 정착시키는 방법에 있어서 강제적이거나 아니면 법적인 조치가 없다면 쏠림은 당연한 현상이라고 생각하고요. 저도 주변에 제 동기들이 한창 개원하거나 아니면 페이닥터를 열심히 하고 있을 때입니다. 그러나 지역으로 내려가는 친구는 지역에 연고가 있거나 아니면 지역에서 훨씬 더 많은 페이를 줄 때만 지역으로 내려가고 대부분의 동기나 친구를 봐서는 수도권으로 대부분 올라오면 올라오지 절대 내려가지는 않습니다. 거기에 더해서 저는 한 가지 우려가 되는 것이 수도권에 정말 많은 규모의 병상 공급이 예정돼 있습니다. 거의 6천 병상 정도의 공급이라고 하는 것은 아산병원 정도가 3개가 동시에 세워지는 것으로 파급이 크다. 그리고 새 병원 새로 만드는 모든 병상들이 수련병원이 아니다고 하더라도 최소한 어느 정도의 전공의 TO는 공급이 될 것으로 예상을 하고 있습니다. 이런 상황에서 저는 정부가 전공의 TO조정에 있어서 매우 신중해야 된다고 말씀드리고 싶습니다. 특히 지금은 지역 병원에 조금 더 많은 전공의 정원을 배정하려는 시도가 있는데 이런 시도가 저는 계속해서 지켜지기를 기대하고 있습니다. 만약에 이런 배정에 있어서 행정적이거나 법적인 마지막 제도마저 무너진다면 결국 자연스럽게 모든 전공의들은 수도권에 몰릴 수밖에 없는 상황이라고 생각합니다. 이것을 이상적인 방법으로 해결할 수 있는 것은 거의 불가능하고 전공의 쏠림에 대해서는 현실적이고 법적인 어느 정도의 조치가 필요한 상황입니다. 그것이 없다면 지금의 상황은 계속해서 이어질 것입니다.

■ 좌장: 박인호 병원장님 사실 ‘지역에 간호사가 없고 의사가 없다는 게 의료의 문제가 아니라 지역의 문제다’ 이런 얘기도 하지 않습니까? 그럼 지역의 관점에서 이런 의료진을 더 확보할 수 있는 방법은 없을까요? 일단 교육, 주거 환경도 갖춰져야 되고 여러 가지 사회적 인프라에 문제가 있지 않을까 싶은데요.

■ 박인호 병원장: 인력을 구인하는데 가장 큰 요소 중 첫 번째가 일단은 급여입니다. 그래서 실질적으로 저희 같은 경우 급여가 5년 전보다 한 1.7배에서 2배까지도 상승했습니다. 이러다 보니 결국에는 응급하고 중증을 하는 의사들이나 간호 인력이 어느 정도 충원이 가능한 입장인데 그래도 대학에서 그 지방에 있는 학생들이나 지역에서 자랐던 애들이 대학을 가는 경우는 훨씬 더 그 지역에서 근무하는 경우가 많습니다. 따라서 지역 균형 선발을 지금보다 더 늘려주는 방안이나 의무적으로 어떤 필수 의료를 담당할 수 있는 분야에서 지역에 의무적으로 근무하는 어떤 제도를 만들어주는 것이 하나의 방법이지 않을까 생각합니다.

■ 좌장: 현재 목포한국병원 의사의 출신 대학 중 전남권 대학 출신 비율이 몇 프로인가요?

■ 박인호 병원장: 현재 목포한국병원에서 근무하는 의사 가운데 전남 조선대의대 출신이 한 80%에서 90% 정도 됩니다.

■ 좌장: 그러면 상당히 이 지역 의대 출신이 계속 일을 하고 있다고 볼 수 있네요. 이 문제에 대해서 지금도 많은 고민을 하고 있을 텐데요. 지역 균형 발전에 대해서 정부의 생각은 어떻습니까?

■ 정경실 정책관: 지역 의사를 확보하기 위한 방안은 여러 가지가 있을 텐데요. 예전에 지역의사제라고 강제적으로 지역에서 선발해서 지역에 근무하게 하자라는 법적인 시도도 있었고 이게 물론 잘 안 되긴 했습니다만 앞서서 교수님들이 말씀해 주신 여러 가지 지역에 있는 학생들이 지역에 정착하는 비율, 이런 것들을 통계적으로 말씀드리면 지역에서 나고 자라는 학생들이 그 지역 의대를 진학하고 또 그 지역에서 수련까지 마치면 실제로 지역에 정착할 확률이 전문의 취득자의 82%라는 통계가 있습니다. 이게 대학만 나오는 경우에는 60%대고 전공의 수련까지 그 지역에 한다면 나이대가 거의 그 지역에서 가정을 꾸리는 나이가 되기 때문에 지역에 정착할 확률이 80%까지 높아진다는 겁니다. 그래서 저희가 이번에 의대정원을 증원하면서 수도권과 비수도권의 배분을 지금 비수도권의 82%를 배분하고 18%를 서울을 제외한 수도권 그러니까 경기, 인천에 배분했습니다. 그리고 저희가 정책 방향으로 가지고 있는 것 중에 전공의 TO와 관련해서 의대 정원 비율에 있어서는 수도권과 비수도권 비율이 4 대 1인데 전공의 TO는 그게 역전돼 6대 4가 배정이 되고 있었습니다. 그러다 보니까 지방에 있는 학생들도 서울에 와서 수련을 하게 되고 실제로는 다시 그 지역으로 내려가지 않는 일들이 많이 발생해서 의대 정원의 비율만큼 전공의 배정도 그 비율에 맞춰가지고 하겠다라는 정책 방향을 가지고 있습니다. 그래서 작년부터 시작해 그 비율을 맞춰가는 작업을 하고 있습니다. 4대 1이던 것을 지금 4.5대 5.5까지 변화시켰고 금년에는 11월에 배정할 때 5대 5까지 배정을 할 것이고 그다음에 내년에는 더 이렇게 진일보한 방식으로 비수도권에 전공의 배정을 더 늘려나갈 예정입니다. 그렇게 되면 앞서 말씀드렸듯이 수련까지 지역에서 마치게 되면 지방에 남는 비율도 더 높아지지 않을까 생각하고 있습니다. 그리고 지역 의료의 구분에서 일단은 지역의 정주한 의사를 처음부터 정주하도록 만드는 방법도 있고 저희가 지금 추진하고 있는 것 중에 하나가 공유형 진료 체계라고 해서 서울에 있는 대형병원에 좀 저명하신 의사분들이 지방에 있는 중소병원 내지는 지방에 있는 대학병원에 출장 진료 같이 특정한 의료기관 한 곳에 소속 돼 이제까지는 일을 했었는데 그분이 다른 곳에 가셔서도 일주일에 한 번 이렇게 진료를 할 수 있게 한다면 환자들이 수도권에 있는 대형병원으로 올라오는 일도 줄어들 것이고 또 지역에 있는 인력난도 줄어들 것이고 지역에 있는 병원도 살 수 있는 방법이라고 생각해 접근하고 있습니다.

지역 의료 문제가 지금 지방소멸 문제하고 맞닿아 있습니다. 그래서 정재훈 교수님께서 장기적으로는 오히려 지역에 투자하는 게 미래 세대에 부담이 될 수도 있다고 말씀을 주셨는데 이게 어떻게 보면 효율적인 전달체계를 구축하는 데 있어서도 이게 어떤 분야냐에 따라 가지고 그게 달라질 거라고 생각합니다. 그래서 중증이나 응급처럼 그 지역에서 골든타임이 필요한 분야냐 아니면 소아처럼 어디 멀리 못 가고 그 지역에서 좀 접근성이 중요한 것이냐, 아니면 암 치료나 시간적인 여유는 있지만 최중증의 진료가 필요한 암이나 희귀난치 질환 같은 경우는 전국을 권역으로 묶어 가지고 의료 전달 체계에 접근하고 이런 차별적인 의료 전달 체계 구축 이런 것들도 좀 필요하다고 보고 있습니다. 이를 통해서 지역 의료도 살리고 또 전국적으로 의료 전달 체계도 갖춰나가는 방안들을 추진하고 있습니다.

■ 좌장: 마지막으로 짧게 한마디씩 해주셨으면 좋겠습니다.

■ 박인호 병원장: 여러 가지 말도 많이 나왔지만 아이러니하게도 이 시기가 어떻게 보면 의료 전달 체계가 어느 정도 확립된 것 같습니다. 우리나라 의료가 지금보다 훨씬 더 한 단계 올라가려면 지역의료 전달체계가 좀 제대로 확립돼서 필요 없는 환자가 상급종합병원이나 이런 데로 이동을 하는 것보다도 정말 중증이나 희귀질환 환자들만 상급종합병원으로 갈 수 있고 나머지는 지방 중소병원이나 종합병원에서 해결해 줄 수 있는 이런 전달체계가 확립됐으면 하는 바람입니다.

■ 정재훈 교수: 많은 분들이 저출산 같은 이야기를 하면 굉장히 골치 아프고 짜증 난다고 회피하시거든요. 저는 의료 문제도 똑같다고 생각합니다. 우리나라 보건의료 시스템에서 재정이 감당하지 못하는 순간이 도래할 것이고 그 시기까지 우리가 모든 수요를 공급해 주겠다는 사고를 갖고 있다면 저는 지속 가능성을 더 강조할 것이라고 생각합니다. 그래서 이런 인식들을 바꾸기 위한 노력들이 정말 중요하다고 봅니다.

■ 윤석준 원장: 대한민국이 참 독특한 나라인 것 같아요. OECD 국가 중에서도 뭐 했다면 세계 1등 금방 먹어야지 웬만한 일에 병상 수가 벌써 단위 인구당 병상 수가 요양병원 빼더라도 지금 세계 1위 OECD 국가 중에 1등입니다. 다음에 의료 이용도 잘 아시겠지만 외래 방문에서 벌써 1등이고 재원율을 보니까 사실상 1등이고 대단해요. 우리가 공급측면에서 많은 얘기를 했는데 소위 국민 소비자인 우리 국민들의 의료 이용이 과연 적절한가라는 관점에서도 다음에 기회가 되면 또 다른 형태의 논의가 이어졌으면 좋겠습니다. 그래야 균형이 맞을 것 같습니다.

■ 신응진 특임원장: 지금 의료개혁 진행 중이죠. 의료개혁의 정답은 없다고 생각합니다. 그 시절 그 상황에 맞는 가장 적절한 방법을 찾는 게 최선일 거라고 생각하고 그게 무슨 바이블처럼 끝까지 가는 것이 아니라 상황, 상황에 맞게 잘 적응해서 가는 것이 결국 길게 가는 것이 이기는 거라고 생각합니다. 이 시기에 맞는 적절한 필수 의료, 지역의료를 찾아서 잘 접촉할 수 있도록 정부에서 많은 노력을 해주시기를 당부드립니다.

■ 정경실 정책관: 지금 의료 개혁을 저희가 추진하고 있는데 사실은 이게 갑자기 나온 얘기가 아니라 오랫동안 나왔던 이야기들을 의료개혁 과제로 묶은 것이고 의료사고 특례법은 강력한 의지로 처음 만들어지는 것이지만 나머지는 거의 논의가 되고 있던 것들입니다. 근데 저희가 항상 경험하는 거지만 총론에는 다들 동의하시는데 각론으로 들어가면 지역마다 또 의료인들 간에도 이해관계가 달라서 세부 방안을 못 만들거나 아니면 만들어도 시행이 안 되거나 그랬던 경험이 너무나 많았습니다. 이번에 저희가 최대한 정교한 안을 만들기 위해서 노력을 하고 있습니다. 또 강력한 의지로 시행을 하겠다는 의지도 있습니다. 그런데 가장 중요한 것은 정책들이 시행되고 제대로 정착이 되려면 서로 간에 이견이 있더라도 대승적인 차원에서 합의가 되는 게 가장 중요한 것 같습니다. 저희가 열심히 하고 있는데요. 좀 대승적인 차원에서 사회적 합의가 이루어지는 구조가 만들어졌으면 좋겠습니다.

■ 좌장: 감사합니다. 오늘 나온 여러 가지 건설적인 대안들이 정책에 많이 반영되고 그래서 한국 의료가 발전할 수 있기를 기대합니다.