보건복지부는 국민건강보험공단의 요양기관에 대한 직접적인 실사권 행사는 불가하다고 밝혔다.

국회 보건복지위원회에 제출한 국정감사자료에서 복지부는 "건강보험공단의 실사권·심사권 행사에 대한 대책"에 관해 "요양기관 실사권(소곳공무원에 의한 질문·검사권)은 위법사실 발견시 처벌을 전제로 실시하는 강제적인 행정조사인 정부의 공권력으로서 공단의 실사권 직접행사는 가능하지 않다"고 답변하고 일본, 미국 등 외국도 정부가 현지조사권을 행사하고 있음을 예로 들었다.

복지부는 요양급여비용에 대한 심사는 건강보험법 제43조2항 및 56조에 근거해 요양기관의 청구내용이 복지부가 정한 요양급여기준 등에 적합한지를 심사평가원에서 검토해 그 결과를 공단 및 요양기관에 통보하는 제도라고 설명했다.

이에따라 복지부는 심평원의 심사과정에서 허위·부정청구가 발견될 경우나 공단의 진료내역통보 및 수진자조회 결과 허위·부정청구가 확인된 경우에는 복지부에 조사 의뢰해야하며 의뢰된 기관에 대해서는 복지부에서 조사계획을 수립, 요양기관에 대한 조사를 실시하고 있는 것이라고 덧붙였다.
요양기관에 대한 효율적인 조사를 위해 올 8월부터 건강보험공단 직원이 복지부 조사에 참여토록 하고 있다.<전양근·jyk@kha.or.kr>