건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 7월 27일 진료심사평가위원회에서 심의한 사례중 5항목에 대해 각 사례별 청구 및 진료 내역 등을 공개했다.
레미케이드주사에 대한 심의사례에서는 휴미라 투여 중 효과부족으로 용량을 증량(5mg/kg)해 교체 투여한 레미케이드는 의학적으로 타당하다며 급여 인정했다.
류마티스 관절염과 강직성 척추염은 자가면역질환으로 증상은 비슷하지만 발병과정과 병리기전이 각각 다른 질환으로, 동일한 TNF-α제제를 투여하더라도 반응이 각각 다를 수 있고 허가사항에서 각 질환별 레미케이드 투여 용량이 다르게 명시되어 있다.
한편 강직성척추염으로 2009년 9월부터 휴미라를 5회 투여하고 약 14주 휴약 후 2010년 2월 휴미라주를 재투여한 사례에 대해서는 휴미라가 초기 3개월간 지속투여 되지 못해 약제 반응 평가를 하지 못했고 약제 중단에 특별한 사유가 없다고 지적했다. 재투여 시점에서 환자상태에 대한 평가 없이 환자의 요구에 의하여 투여함은 타당하지 아니하므로 휴미라는 인정하지 않았다.
경피적경막외강신경성형술에 요양급여로 청구된 항생제는 수술전 예방적 항생제 투여가 감염을 줄이는데 효과적이라는 점을 고려해, 비경구 투여 1회 포함 경구 투약 항생제는 3일 이내에서 인정하기로 했다. 또한 경피적경막외강신경성형술을 위한 입원여부는 환자의 상태에 따라 사례별로 판단해야 하나, 국소마취 하에 경피적으로 실시하는 시술임을 감안할 때, 외래에서 시술하는 것이 타당하다고 판단했다.
‘척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술(고시 2007-139호, ‘08.1.1. 시행)의 인정기준’에서 방출성(불안정성) 척추골절시 후만각, 압박률, 척추관 침습에 대한 적용 기준도 논의됐다.
후만각은 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘Cobb’s 방법에 의한 후만각(급성 골절부위 인접 상부 추체 상연의 연장성과 급성 골절부위 인접 하부 추체 하연의 연장선이 이루는 각)’으로 한다.
압박률은 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘급성 골절부위 인접 상ㆍ하부 전방 추체높이의 평균에 대한 골절된 추체의 전방높이 감소 비’로 한다. 다만, 다발성 급성기 골절인 경우는 ‘측정하고자 하는 골절부위의 인접한 상부 또는 하부의 정상추체 전방높이에 대한 골절된 추체의 전방높이 감소 비’로 한다.
척추관 침습은 전산화단층촬영 축상 영상(axial view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘급성 골절부위 인접 상ㆍ하부 전후 중시상거리(Midsagittal canal AP diameter) 평균에 대한 손상 받은 추체 전후 중시상거리(Midsagittal canal AP diameter)의 침습 비’로 한다.
후방추체간유합술(PLIF)은 추간판제거 후 골유합술을 시행하는 시술로, 수술과정상 추간판을 제거하는 과정이 포함되어 있으므로 척추체간 유합목적으로 추간판제거술을 실시할 경우 별도로 추간판제거술 수가를 인정하는 것은 타당하지 않다고 판단했다.
