민영건강보험 중 실손형 의료보험을 피보험자를 대신해 제3자가 청구하는 제3자 지불제도의 도입에 관심이 집중되고 있다.

국회 이성남·최영희 의원은 지난 13일 오전 10시 국회의원회관 소회의실에서 민간보험 보험금청구 편의개선 방안 관련 정책토론회를 개최, 전문가들의 의견을 교환하는 자리를 마련했다.

이날 토론회에 참석한 의료기관, 보험사, 정부 관계자는 제3자 지불제도를 도입할 경우 번거로운 절차를 줄여 피보험자의 시간소모와 비용지출을 경감시킬 수 있다는 데 의견을 함께 하며 그 필요성을 인정했다.

하지만 시스템 도입 비용 대비 효과에 관한 연구와 진료비 청구와 관련한 사전심사·평가체계 방식의 합의가 우선시 돼야 한다는 우려의 목소리도 나왔다.

이날 주제발표에 나선 보험연구원 정책연구실 조용운 박사는 EDI방식의 통합전산시스템을 이용해 실손형 의료보험 피보험자가 여러 가지 절차를 거치지 않고 의료기관이 직접 보험회사에 보험료를 청구하는 제3자지불제도의 도입 필요성을 강조했다.

제3자지불제도의 도입 시 기존 상환제로 인해 발생하는 피보험자의 불편과 의료공급자에 대한 심사·평가의 기회가 없었던 보험사의 업무 한계를 바로잡을 수 있다는 것.

사전심사·평가체계 구축을 위해 조 박사는 보험회사 중심의 체계, 심평원을 경유한 중앙관리기구 중심의 체계, 민영심사기구 중심의 체계 등 3가지 방안을 제시하고 각각의 장·단점을 설명했다.

토론에 참여한 서울대병원 의료정보센터 김주한 교수는 “소비자는 의료기관에 직접 방문해 관련 문서를 청구, 다시 보험회사에 제출하는 불편을 감수하지 않아도 되며, 의료기관은 과도한 보험금 청구 관련 자료제출 요구에 대한 부담을 줄일 수 있으며, 보험사는 서류의 전산입력 비용과 시간을 절감할 수 있다”고 밝히고, “이는 의료문서의 진정성을 확보해 사회적 신뢰 비용 또한 크게 줄일 수 있을 것”이라 찬성 입장을 나타냈다.

아울러 사전심사 및 평가제도와 관련해서는 “의료서비스의 적정성 평가는 제3의 민영심사기구를 통해야 객관성을 담보할 수 있다”며 “의료서비스의 심사 및 평가에서 원만한 합의점을 찾기 위해서는 민영건강보험 심사기구의 구성 및 운영에 의료계의 참여를 필수로 해야 할 것”이라 덧붙였다.

좌장을 맡은 성균관의대 이제호 교수는 “국내 의료기관의 60% 이상을 차지하는 중소병원의 경우 시스템 도입을 위한 비용이 오히려 과도한 부담으로 나타날 수 있음을 고려해야 한다”고 지적했다.

보험사를 대표해 토론에 참석한 생명보험협회 김재훈 상무와 손해보험협회 이동우 이사는 “제도 도입의 긍정적인 효과에 공감한다”며 “하지만 시스템 구축에 상당한 시간과 비용이 발생할 수밖에 없는 만큼 비용과 편익에 대한 분석이 선행돼야 할 것이며, 사전심사와 평가제도 도입 시 심사리스크와 심사비용 낭비를 줄이고 의료기관의 과잉진료를 방지할 수 있는 방안을 마련해야 할 것”이라 주장했다.

한편 보건복지가족부 박용현 건강보험정책국장은 “심평원 위탁 형태로 심사 및 평가를 진행해 절차를 간소화하고 비용을 경감하는 것이 바람직하다”고 주장하며 심평원 경유 심사 방식을 제안했다.