■ 2004년 개정된 미국 NECP (National Cholesterol Education Program)의 ATP III (Adult Treatment Panel III) 고지혈증 진료지침1). 2)
관동맥 심질환의 주요 원인은 LDL 콜레스테롤의 상승에 기인되므로 ATP III의 진료지침에서는 고지혈증의 주된 치료 목표를 LDL cholesterol의 강하에 두고 있다. 그러나, 고지혈증의 치료를 위한 생활요법이나 약물 요법으로 바로 들어가기 전에 항상 고지혈증을 초래하는 이차적인 원인질환의 여부에 대한 검사가 필요하다. 즉 당뇨병, 갑상선 기능 저하증, 폐쇄성 간질환, 만성 신부전, 비만 등의 질환의 유무, 혹은 프로게스틴, 스테로이드 등의 약제 사용 여부를 확인해야 한다. 이차적인 원인이 있는 경우에 이를 적절히 치료하면 고지혈증 자체도 호전되는 경우가 있다.
고지혈증의 치료지침을 정하기 위하여, 환자가 LDL-cholesterol 이외에 또 다른 위험 인자가 몇 가지가 더 있는지 산출하여야 하며, 치료 지침은 LCL-cholesterol 농도 및 위험 인자의 수, 관동맥 심질환의 병력 여부 혹은 이와 동등한 상태 인지를 고려하여 결정하게 된다.
LDL cholesterol의 농도와 위험 인자 수를 감안하여 다음과 같이 생활요법 혹은 약물 요법의 기준을 정하게 된다.
1) 치료적 생활양식의 개선은 모든 치료 지침에서 가장 필수적인 요소이다. 이는 LDL cholesterol을 낮추는 것 이외에 다른 여러 기전을 통하여 관동맥 심질환의 위험을 줄이므로, 식이 요법과 체중 조절, 규칙적인 운동 등의 생활요법은 고지혈증의 약물 요법에 앞서 항상 제일 먼저 강조되어야 한다.
2) 고위험군 (High risk)에서는 LDL-C은 100 mg/dL 미만으로 유지되어야 한다.
-당뇨와 같은 위험인자가 여러 개 있거나, 흡연을 지속하는 등의 위험인자
조절이 잘 되지 않는 환자의 경우, 대사증후군의 여러 위험 인자가 있는 경우, 급성 관동맥 증후군 (acute coronary syndrome)과 같은 초고위험군 (very high risk)에서는 70 mg/dL 미만으로 낮추는 것도 고려해 볼 수 있다.
-LDL-C이 100 mg/dL 이상인 경우에는 치료적 생활양식의 개선과 더불어 약물 치료를 동시에 시작한다.
-LCL-C이 100 mg/dL 미만인 경우에 LDL-C 수치를 70 mg/dL 미만으로 낮추기 위하여 약물 사용을 하는 것은 고려해 볼 수 있다.
-고위험군에서 중성지방이 높거나, HDL-C이 낮은 경우에는 fibrate나 nicotinic acid의 병용을 고려해 볼 수 있다. 중성지방이 200 mg/dL이상인 경우는 non-HLD-C을 두번째 치료 목표로 하며, 목표는 LDL-C보다 30 mg/dL 도 높은 수치로 한다.
3) 중등도 고위험군(Moderately high-risk)에서 추천되는 LDL-C 목표는 130 mg/dL 이며, 100 mg/dL 미만으로 낮추는 것도 고려해 볼 수 있다.
4) 고위험군 또는 중등도 고위험군 환자에서는 생활 습관과 관련된 요인 (비만, 운동부족, 높은 중성지방, 낮은 HDL-C, 대사증후군)은 LDL-C 수치와 관계없이 치료적 생활양식 개선의 대상이 된다.
5) 고위험군 또는 중등도 고위험군 환자에게 약물 치료를 할 경우 LDL-C 수치를적어도 30-40% 정도의 강하시키는 것을 목표로 한다.
� Canadian Cardiovascular Society position statement – 2006 Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease 3)
Framingham Risk Factor score screening
△전체 lipid profile을 매 1-3년마다 40세 이상의 남성, 폐경 또는 50세 이상의 여성에서 측정한다.
△다음과 같은 경우에는 나이에 상관없이 선별검사가 필요하다.
- 당뇨, 흡연, 고혈압, 복부비만(대사 증후군), 조기 관상동맥 질환의 가족력, 고지혈증의 증후(예: xanthoma), 운동시 흉통, 호흡곤란, 발기부전, 파행, 만성신질환 또는 죽상경화증의 증거
△심한 고콜레스테롤혈증이나 고카일로마이크로혈증의 가족력이 있는 경우
△기타 의사가 필요하다고 생각되는 환자
1) 고위험군(High risk)은 관상동맥질환, 말초 혈관 질환, 뇌혈관 질환 및 대부분의 당뇨 환자를 포함한다. 40세 마만의 환자 중에서 최근에 당뇨를 진단 받았으며 정상 지질 검사 및 다른 심혈관계 위험 요인이 없는 경우에는 즉각적인 지질강하제 치료를 필요로 하지는 않는다. 죽상 경화증을 진단 받은 환자에서는 LDL-C을 50% 이상 강하시키는 것이 적절한 치료가 된다.
2) 고중성지방증이 있는 경우에는 apoprotein B를 측정하는 것이 심혈관계 위험도를 판단하는데 도움이 될 수가 있다. 고위험군에서는 0.85 g/L미만, 중등도 위험군에서는 1.05 g/dL 미만, 저위험군에서는 1.2 g/dL 미만을 유지하는 것이 바람직하다.
3) 중등도 위험군이나 저위험군에서 가족력이나 다른 검사결과에서 나온 결과에 따른 심혈관계 위험도의 변동에 따라서 약물 치료의 시작 및 연기를 조절할 수 있다.
4) 중등도 또는 저위험군에도 복부 비만 (대사증후군)이 있는 경우는 장기간 심혈관계 질환의 위험도는 높은 편에 속한다.
5) 중등도 또는 저위험군에서 statin 치료의 적응증이 되는 경우에는 LDL-C을 40% 이상으로 낮추는 것이 적절하다.
치료 방침 요약
1) 생활 양식: 포화지방 및 트란스 지방, 당분 및 정제당의 섭취를 줄여 칼로리 섭취를 줄이며, 운동을 증가시켜 (주당 200분 이상) 체질량 지수를 27 kg/m2 (이상적으로는 25 kg/m2) 미만으로 유지한다.
2) 약물 치료
- 고위험군 (High risk)에서는 식이요법과 운동과 동시에 약물 치료를 시작한다. 치료 목표는 우선LDL-C 을 (2.0 mmol/L 80 mg/dL) 미만으로 유지하는 것이다. 관상동맥 질환이 있는 환자에서는 적어도 50% 이상 LDL-C을 낮추는 것이 적절하다. LDL-C이 일단 목표치까지 감소하면, TC/HDL-C 비율을 4.0 미만으로 낮추도록 생활 양식의 개선을 하고 필요하면 다른 약제의 병용을 검토해 볼 수 있다.
- 저위험군 (low risk) 또는 중등도위험군(moderate risk)에 속하는 환자 중에서도 복부 비만이 있는 경우에는 장기간 심혈관 위험도는 높은 편에 속한다. 심혈관질환 및 뇌졸중의 위험도의 감소는 LDL-C의 감소 정도에 비례하여 감소한다.
- 저위험군 또는 중등도위험군 중에서 statin 치료가 필요한 경우에는 LDL-C을 40% 이상 감소시키는 것이 적절하다.
■ European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Fourth Joint Task Force4)
관상동맥 질환이 진단된 환자, 2형당뇨, 미세단백뇨가 동반된 1형당뇨, 현저한 고지혈증이 있는 경우는 고위험군으로 분류되고, 다른 경우는 SCORE chart 를 통하여 10-year risk를 구한다.
여러 역학적 조사에서 LDL-C 수치가 죽상경화증과 관련이 있다고 알려져 있기 때문에 죽상경화증과 관련된 질환의 일차, 이차 예방을 위한 목표로 LDL-C이 사용된다. 중성지방은 1.7 mmol/l (~150 mg/dL) 이상 증가하는 경우에는 심혈관계 위험이 올라가는 것을 예측할 수 있는 인자이기는 하나, 이 이하의 수치에서는 치료를 필요로 하지 않는다. HDL-C은 현재는 치료의 목표로는 생각되지 않고 있으며, 남자에서 1 mmol/l (~40 mg/dL) 미만, 여자에서 1.2 mmol/l(~45 mg/dL) 미만일 경우 심혈관 질환의 위험 요인으로만 생각되고 있다.
고지혈증의 치료 목표는 총 콜레스테롤은 5 mmol/l (~190 mg/dL) 미만으로, LDL-C 은 3 mmol/l (~115mg/dL) 미만으로 하는 것을 목표로 한다. 그러나, 관상동맥 질환이 기존에 있는 환자나 당뇨가 있는 경우 치료의 목표를 더 낮게 설정하여 총 콜레스테롤은 4.5 mmol/l (~175 mg/dL) 미만으로 LDL-C 은 2.5 mmol/l (~100 mg/dL)으로 낮추도록 한다. 경우에 따라서 임상적으로나 재정적으로 가능하다면 고위험군에서 LDL-C 은2.0 mmol/l (~80 mg/dL) 미만으로 낮추는 것도 고려할 수 있다.
한국은 1996년 한국인의 고지혈증 치료지침서가 발간된 후 7년만인 2003년에 개정판이 발표되었으며, 금년도에 개정판이 나올 예정이다.
한국인에 있어서 고지혈증의 진단기준은 기준농도를 결정하는 방법은 달랐으나, ATP III의 기준과 일치하였다. 한국인은 미국인에 비하여 허혈성 심장질환에 의한 사망률은 1/10에 불과하므로 미국의 기준을 적용하는 것은 적절하지 못할 수도 있으나 관상동맥질환이 급속이 증가하는 현실을 감안할 때 더욱 적극적으로 조절할 필요가 있다.
References
1) Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97
2) Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:227-39
3) Canadian Cardiovascular Society position statement – 2006 Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Can J Cardiol.2006;22:913-27
4) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: exclusive summary. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2007;14:E1-40
5) 고지혈증 치료지침 고지혈증 치료지침 제정위원회 2003
<이화의대 순환기내과 신길자 교수>
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