서 론

당뇨병은 심혈관계 질환의 가장 중요한 위험인자이다. 심지어 심근경색증 환자와 당뇨 환자에 대한 역학 조사 결과를 분석하면, 단순히 당뇨병만 가진 환자는 심근경색증을 한번 앓았던 관동맥질환 환자와 동등한 정도의 심혈관계 질환의 발생률과 사망률을 나타낸다. 그리하여 당뇨병을 ‘관동맥질환에 상당한 위험인자’(Coronary heart disease equivalent risk factor)로 간주하는 것이다. 또한 당뇨 환자는 관동맥질환의 발생률이 높을 뿐만 아니라, 심혈관계 질환이 일단 발생했을 때 그 임상경과도 좋지 않아서 합병증이 더 많이 발생하고 사망률도 높다.
제2형 당뇨 환자들은 대개 연령도 높고, 고혈압, 비만, 고콜레스테롤혈증 등의 위험인자를 복합적으로 가지고 있는 경우도 많다. 특히 제2형 당뇨 환자에서는 제 IIb형 및 제 IV형 고지단백혈증(hyperlipoproteinemia)이 많아서, 고콜레스테롤증과 함께 고중성지방혈증(hypertriglyceridemia) 및 저HDL-콜레스테롤혈증이 많다. 그러므로 당뇨 환자의 치료 전략에 있어서는 당뇨 자체를 철저히 조절하여, 소위 당뇨병 자체에 의한 거시혈관적 및 미세혈관적 합병증 (Macrovascular and microvascular complication)을 줄이는 것과 동시에 동반된 고지혈증, 고혈압, 비만, 흡연 등의 위험인자 제거에 최선을 다해야 한다.

본 론

1) NCEP(ATP III) 치료지침

죽상동맥경화증의 발병 기전에는 콜레스테롤이 직접 중요한 작용을 하므로, 심뇌혈관질환의 여러 위험인자 중에서 고콜레스테롤혈증은 특히 중요하다. 따라서 심뇌혈관질환의 일차적 및 이차적 예방에 있어서 고콜레스테롤혈증의 치료는 필수적이다. 특히 미국의 고콜레스테롤혈증의 진단과 치료에 관한 프로그램인 NCEP(National Cholesterol Education Program)의 제3차 보고서(ATP III: Adult Treatment Panel III)에서는 위험인자의 보유 여부에 따른 보다 철저한 치료 목표를 제시하고 있다(Circulation. 2002;106:3143).
ATP III에서는 고콜레스테롤혈증의 치료 목표를 혈중 LDL-콜레스테롤 농도로 정하였다. 즉 관동맥질환의 위험인자가 1개 이하인 저위험군에 대해서는 치료 목표치를 LDL-콜레스테롤 160 mg/dl 이하로 하고, 위험인자가 2개 이상인 중등도 위험군에 대해서는 130 mg/dl 이하로 하였다.
당뇨 환자의 고지혈증 치료에 있어서는 비록 당뇨병에서 고중성지방혈증(hypertriglyceridemia) 및 저HDL-콜레스테롤혈증이 빈번하나, 일차적인 치료 목표는 LDL- 콜레스테롤의 조절에 두어야 한다고 하였다. 그리고 당뇨병 자체를 ‘관동맥질환에 상당한 위험인자’로 간주하여 관동맥질환 또는 당뇨병이 있는 경우에는 모두 고위험군으로 간주하여 LDL-콜레스테롤을 100 mg/dl 이하로 철저히 조절할 것을 권고하였다. 당뇨 환자에서 LDL-콜레스테롤이 130 mg/dl 이상인 경우에는 치료 목표인 LDL-콜레스테롤 혈중 농도가 100 mg/dl 이하가 되기 위해서는 대개 약물요법이 필요하므로 초기부터 statin계 약제 사용을 권고하고 있다. 이 경우에도 철저한 생활습관개선요법(TLC: Therapeutic Lifestyle Change)을 동시에 시행해야 함은 물론이다.
LDL-콜레스테롤 농도 100-130 mg/dl 에서는 우선 약물 치료 전에 당뇨 자체를 철저히 조절하고, 동반된 고혈압, 비만, 흡연 등을 조절할 수 있는 생활습관개선요법을 강조하는 여러가지 치료 옵션을 권하고 있다. 그러나 결국 목표 LDL-콜레스테롤을 100 mg/dl에 도달하지 못하면 약물 치료를 권한다.
앞서 밝힌 바와 같이 당뇨 환자에서는 고중성지방혈증 및 저HDL-콜레스테롤혈증이 빈번하며, 고중성지방혈증 및 저HDL-콜레스테롤혈증은 각각 독립적인 심뇌혈관계 위험인자이므로 이들에 대한 관리도 매우 중요하다. ATP-III에서는 중성지방 농도가 200 mg/dl 이상인 경우에는 고지혈증의 치료 목표를 일차적으로 LDL-콜레스테롤 농도로 하면서, 이차 치료 목표를 비-HDL-콜레스테롤(non-HDL cholesterol) 농도로 정하고 있다. 즉 저위험군에서는 비-HDL-콜레스테롤을 190 mg/dl 이하로 조절하고, 중등도 및 고위험군에서는 각각 160 및 130 mg/dl 이하로 조절하기를 권고한다.
그동안 논란이 많던 고령에서의 고지혈증 치료에 있어서는, 여러 임상 연구 결과를 볼 때 고령에서의 치료 효과에 대한 명백한 증거가 있으므로 적극적인 치료를 권고하고 있다. 그러나 65세 이상의 고령 당뇨 환자에서 다른 심혈관계 위험인자가 없는 경우에 일반적인 치료 목표의 적용에 대해서는 유보적이다. 즉 개개 환자의 동반된 질환, 일반적인 건강 상태, 그리고 사회적 여건 등을 고려하여 치료 방침을 정할 것을 권한다.

2) 최근 임상 연구 결과의 적용

ATP-III 개정안에서는, 그 이후로 발표된 임상시험 결과를 근거로, 10년내 관동맥 질환의 발생 가능성이 20% 이상인 심혈관질환 고위험군에서는 목표 LDL-콜레스테롤치를 100 mg/dl 이하로 하는 동시에, 그 중에서 심혈관계 질환의 위험이 아주 큰 경우(very high risk group)에는 목표 LDL-콜레스테롤치를 70 mg/dl이하로 할 것을 권고하였다 (Circulation 2004;110:227). 심혈관계 질환이 있는 사람에서 다발성 위험인자가 있는 경우 즉 (1) 특히 당뇨를 포함하는 여러 개의 위험인자를 동시에 가진 경우, (2) 위험인자가 심하거나 조절되지 않을 때 (금연이 불가능한 경우 포함), (3) 대사증후군의 위험인자를 다발적으로 가진 경우 (특히 중성지방 200 mg/dl 이상 및 비-HDL-콜레스테롤 130 mg/dl 이상 및 HDL-콜레스테롤 40 mg/dl 이하) (4) 급성관동맥증후군 등에서는 고콜레스테롤혈증의 치료 목표를 LDL-콜레스테롤 70 mg/dl 이하로 해야 한다는 것이다.
앞에서 이미 기술한 바와 같이 당뇨병은 그 자체가 심혈관계 질환의 고도 위험인자이다. 같은 콜레스테롤 농도를 가지는 경우에서도 당뇨병에서는 심혈관계 질환의 빈도가 훨씬 높을 뿐만 아니라, 급성관동맥증후군이 발병하는 경우에는 급성기의 합병증의 빈도와 사망률도 높고, 회복기의 예후도 좋지 않다.
Heart Protection Study(HPS)는 영국에서 시행한 대규모 임상 시험으로 당뇨를 포함한 심혈관계 질환 고위험군 약 20,500명을 대상으로 Simvastatin으로 평균 5년간 치료 후 혈중 LDL-콜레스테롤의 감소에 따른 심혈관계질환의 사망률과 위험도의 변화를 보았다. 또한 별도로 당뇨 환자 약 6,000을 대상으로 한 sub-analysis 결과를 발표하였다(Lancet 2003;361:2005).
당뇨와 심혈관계 질환을 동시에 가진 경우는 극고도 위험군(very high risk group)으로서 심뇌혈관질환의 위험도와 사망률이 매우 높은 것은 주지의 사실이다. 이러한 환자에서 statin계 약제의 치료 효과는 다른 어떤 경우보다 매우 우수하다. 그러므로 HPS에서는 혈중 콜레스테롤치에 관계없이 statin계 약물 치료를 적극적으로 고려할 것을 권한다. 또한 고콜레스테롤혈증의 치료 목표도 보다 엄격하게 적용하여 LDL-콜레스테롤 70 mg/dl 이하로 권고하고 있다.
심혈관계 질환이 없이 당뇨가 있는 경우에는 ATP III 에서는 고콜레스테롤혈증의 치료 목표를 LDL-콜레스테롤 100 mg/ml로 정하고 있다. HPS 결과에 따르면 LDL-콜레스테롤 116 mg/ml 이하이고 심혈관계 질환이 없는 당뇨병환자에서 적극적인 약물 치료에 의한 급성관동맥질환에 대한 예방 효과는 뚜렷하지 않았다. 따라서 이러한 그룹에 속하는 환자들에 대한 statin계 약제의 사용은 신중한 고려가 필요하다. Framingham score에 따른 관동맥 질환의 위험도 계산에 따르면, 당뇨 환자 모두에서 10 년내 관동맥질환의 발생 위험도가 20% 이상이 되지 않는다. 즉 모든 당뇨 환자가 관동맥질환 고도 위험군이 아니다. 즉 대부분의 당뇨 환자가 심혈관계 질환의 고위험군인 것은 분명하나, 다른 위험인자를 가지지 않았거나 나이가 젊은 경우에는 중등도 위험군 (10년내 관동맥질환 발생 위험률 10-20%)에 속한다. 따라서 ATP III에서는 이러한 그룹에 대해서는 LDL-콜레스테롤 130 mg/dl 이상인 경우에는 적극적인 statin계 약제의 치료를 권하고, 130 mg/dl 이하인 경우에는 우선 생활습관개선요법을 실시한 후 그 결과에 따라서 신중히 약물 치료의 개시 여부를 결정하여야 한다고 정하고 있다.

결 론

산업화의 진행에 따라 식생활과 생활습관의 서구화에 의하여 당뇨병의 발생이 폭발적으로 증가하고 있다. 특히 우리나라, 중국, 인도를 비롯한 아시아 국가, 및 남아메리카 등 경제 성장이 활발한 국가에서 이러한 현상이 뚜렷하여 국민 건강에 위협이 되고 있다. 당뇨병은 그 자체로 심혈관계 합병증을 일으키고, 중요한 (관동맥질환에 상당한) 심혈관계 위험인자 이다. 당뇨 환자에서는 심혈관계 질환의 예방을 위해서 고콜레스테롤혈증의 치료는 더욱 중요하다. 비당뇨 환자에 비해서 당뇨 환자에서 고콜레스테롤혈증을 치료하는 경우에 그 예방효과가 더욱 효과적이다.
따라서 ATP III에서는 당뇨 환자에 대해서는 심혈관계 질환 고위험군으로 정의하여 더욱 적극적인 치료를 권하고 그 치료 목표를 LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 이하로 권하고 있다.
그리고 최근에는 여러 임상 연구 결과의 영향으로 심혈관계 질환이 있는 사람에서 다발성 위험인자가 있는 경우 즉 (1) 특히 당뇨를 포함하는 여러 개의 위험인자를 동시에 가진 경우, (2) 위험인자가 심하거나 조절되지 않을 때 (금연이 불가능한 경우 포함), (3) 대사증후군의 위험인자를 다발적으로 가진 경우 (4) 급성관동맥증후군 등에서는 고콜레스테롤혈증의 치료 목표를 LDL-콜레스테롤 70 mg/dl 이하로 해야 한다고 권고하고 있다.
<한양대구리병원 심장내과 김순길 교수>