고혈압은 협심증이나 심근경색증 같은 관상동맥질환(CHD), 뇌졸중, 심부전, 말초혈관질환 등 심뇌혈관질환을 일으킴으로써 이환율 및 사망률을 높이는 매우 중요한 질병이다. 우리나라의 국민건강영양조사 제4기 1차년도인 2007년의 조사결과에 의하면 만30세 이상 성인의 고혈압 유병율은 24.9%(남자 27.1%, 여자 22.1%)이며 남녀 모두 연령이 높을수록 증가하는 경향을 보였고, 고혈압의 인지율, 치료율 및 조절율은 각각 63.5%, 54.8%, 38.0% 로 고혈압의 관리현황은 과거 10년간 지속적으로 호전되고 있기는 하나 아직 미흡한 실정이다.
국민건강영양조사 제4기 1차년도인 2007년의 조사결과에 의하면 만30세 이상 성인인구의 이상지혈증의 유병률은 고콜레스테롤증이 10.8%(남자 9.3%, 여자 12.5%), 저HDL-콜레스테롤혈증이 47.6%(남자 57.3%, 여자 38.6%), 고중성지방혈증이 17.3%(남자 22.6%, 여자 12.3%)였으며 이 수치는 매년 증가하는 추세이다.
고지혈증과 고혈압이 같이 있는 경우가 많아 고혈압 환자의 약 반수가 고지혈증을 동반하는 것으로 알려져 있다. 고지혈증이 고혈압을 악화시키는 것으로 알려져 있는데 그 기전으로써 설명되어지는 것으로는 높은 혈중 콜레스테롤치와 이에 의한 혈관 내피세포의 기능 이상을 들 수 있다. 더욱이 고지혈증과 고혈압의 두 위험요소가 동반되어 있는 경우 휠씬 더 높은 심혈관계 위험도를 나타내는 것으로 알려져 있다. 고지혈증의 치료는 2004년 발표된 Natinal Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III(NCEP ATP III)를 표준으로 치료를 하고 있으며, NCEP ATP III 가이드라인에는 위험 요소 평가와 이에 근거한 위험군 분류를 통해 치료의 목표와 치료시기를 결정하고 있다.
여러 역학연구에 의하면 콜레스테롤 수치와 관동맥사고와는 밀접한 연관이 있으나 뇌졸중과는 상관관계가 없다. 4S, Care, LIPID, GREACE, HPS, PROSPER, AFCAPS/TexCAPS 등 스타틴을 이용한 여러 1, 2차 예방연구에 의하면 스타틴은 정상혈압군 뿐만 아니라 고혈압 치료군에서 동일하게 관동맥사고나 뇌혈관질환 발생을 예방하는 효과가 있다고 보고하였다. 고혈압이 동반된 고지혈증의 치료에서 고혈압을 다른 위험요소와 동일하게 생각하고 치료를 해야 할지 아니면 다른 위험 요소에 비해 비중을 두고 치료를 하여야 할 지에 대한 명확한 기준은 제시되지 않았으나, 고혈압을 동반한 고지혈증의 치료에 대한 몇 가지 연구를 소개하면 다음과 같다.
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
55세 이상의 중등도 고지혈증(LDL 120-189 mg/dL, 중성지방 <350 mg/dL)과 고혈압 및 1가지 이상의 위험요소를 가진 10,355명의 환자를 대상으로 pravastatin 40 mg을 투여한 치료군과 대조군 간의 비교를 하였다. 평균 4.8년의 추적기간 동안 pravastatin 치료군에서 LDL은 28% 감소하였으며 대조군에서는 11% 감소하였다. 그러나 사망(치료군 14.9%, 대조군 15.3%), 관상동맥질환의 발생(치료군 9.3%, 대조군 10.4%) 및 뇌졸중 발생은 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다.
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA)
3가지 이상의 심혈관계 위험 인자를 가진 19,257명의 환자중 총콜레스테롤이 250 mg/dL 이하인 10,305명의 고혈압 환자를 대상으로 atorvastatin 10 mg을 투여한 치료군과 위약군으로 무작위 배정한 연구이다. 양군 모두 기저 LDL은 평균 132 mg/dL였으며 atorvastatin 치료군에서 LDL이 42 mg/dL가 감소하여 29% 정도의 감소율을 보였다. 이 연구는 5년간 진행을 하기로 하였으나 평균 3.3년의 추적 관찰 기간 중 atorvastatin 치료군에서 100건의 primary end-point event(nonfatal MI and fatal CHD)가 발생한 반면 위약군에서 154건의 event가 발생하여 조기 종료하였다. Atorvastatin 치료에 의해 일차종결점인 비치명적인 심근경색의 발생과 관동맥질환에 의한 사망이 위약군에 비해 36% 감소하였으며(p=0.0005), 뇌졸중의 발생은 27% 감소하였고(p=0.0236), 총심혈관질환의 발생도 21% 감소시켰다(p=0.0005).
총콜레스테롤 수치에 따른 atorvastatin 치료의 primary end-point 유효성 평가를 실시한 post hoc 분석에 의하면 총콜레스테롤이 <193 mg/dL, 193-230 mg/dL, >231-250 mg/dL 인 경우의 hazard ratio는 각각 0.63, 0.62, 0.69이었다. 이 연구는 중등도 위험도를 가진 고혈압 환자 중 LDL 100-129 mg/dL로 ATP III 기준으로 약물치료가 추천되지 않는 경우에도 적극적인 고지혈증 치료가 심혈관질환 예방에 효과를 기대할 수 있음을 제시하고 있다.
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)
명백한 심혈관계 질환의 병력이 없으며 2형 당뇨병 외에 한 가지 이상의 심혈관계 질환의 위험 인자(흡연, 고혈압, 망막병증, 미세알부민뇨증)가 있는 환자 2,838명을 대상으로 atorvastatin 10 mg 투여군과 위약군으로 무작위 배정 연구하였다. LDL은 160 mg/dL 이하인 환자로 치료 전 평균 LDL은 115-120 mg/dL 였으며 atorvastatin 치료군에서 75-80 mg/dL까지 감소하였다. 4년간의 추적 관찰기간동안 치료군에서 주요 심혈관계 질환의 발생이 37% 감소하였다(p=0.001). 이 연구에서는 LDL이 상대적으로 낮은 경우에도 스타틴 치료가 심혈관계 질환의 발생은 유의하게 낮춤을 보여줌으로써 LDL 농도와 상관없이 스타틴이 효과가 있음을 보여준다.
61개의 observational study를 메타분석한 결과에 의하면 평균 수축기혈압을 매 2 mmHg 낮추면 CHD 사망을 7%, 뇌졸중 발생을 10% 낮출 수 있다고 보고되고 있다. Framingham 연구의 결과에 의하면 총콜레스테롤을 10% 감소시키면 CHD 사망을 15%, 총사망을 11% 낮출 수 있는 것으로 알려져 있으며, 38개의 스타틴을 이용한 여러 1, 2차 심혈관질환 예방연구를 메타분석하여 이를 확인하였다. 여러 임상연구결과를 종합하면 고혈압과 고지혈증을 각각 조절하여 얻을 수 있는 심혈관질환 예방효과에 비해 고혈압과 고지혈증을 동시에 효과적으로 조절하면 더욱더 부가적인 이득을 얻을 수 있으므로, 다른 심혈관계 위험인자들의 관리와 함께 고혈압과 고지혈증을 조기에 철저히 치료하여야 한다.
<충북의대 내과 조명찬 교수>
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