건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 13일 오전 올해 진료비심사 추진방향을 발표했다.

△효율적 의료제공 유도로 급여의 적정성 제고 △의약품의 적정 사용 및 약제비 적정화 △예방과 자율에 의한 진료행태 변화 촉진 등으로 요약된다.

우선 효율적 의료제공 유도로 급여 적정성 제고를 위해 진료비의 변이가 크거나 타당한 사유 없이 급증하는 등으로 진료행태의 개선이 필요한 항목이 중점 심사 대상이다.

CT 촬영 및 재촬영률이 월등히 높은 기관, 척추수술 등과 같이 급격한 증가현상을 보이는 항목이 정밀심사 된다.

보장성 강화 및 민간보험의 확대로 불필요한 입원 등 의료이용의 증가가 우려되는 진료, 즉 6세 미만 소아 입원 진료건, 한방병원의 염좌 상병과 같이 입원 진료건의 청구가 많은 기관 등도 집중관리 된다.

또한 사전승인절차 및 환자별 진료기간 또는 치료횟수 등이 별도로 정한 진료항목으로 골밀도검사료(진단시 1회, 추적검사실시 간격 1년이상 등), 만성 C형간염치료제 페그인트론주(12개월) 등에 대한 진료내역 누적관리도 강화하겠다는 입장이다.

면역관용요법(혈우병), 조혈모세포이식술의 사전승인 절차 준수 여부 등도 확인 심사할 예정이다.

간호관리료, 진찰료, 정신요법료, 물리치료료와 같은 의료자원에 따라 차등적용되는 항목의 정밀심사도 진행된다.

의약품 적정사용 및 약제비 적정화를 위해 다품목약제처방빈도가 지나치게 높은 기관, 동일성분의 중복투여 및 소화기관용약 병용처방빈도가 높은 기관 , 궤양상병을 추가 기재하여 소화성궤양용제를 일률적으로 처방하는 사례 등이 집중심사 대상이다.

치료보조제의 성격이 강한 일반의약품인 기넥신에프정 등의 투여가 급여기준에 적합한지 여부도 정밀심사 한다.

심평원은 예방과 자율에 의한 진료행태 변화 촉진을 위해 종합관리제를 통한 진료행태와 진료비 청구내역을 과학적으로 분석해 기관별 진료비동향 분석지표를 제공하겠다고 밝혔다.

심사기준, 지침, 사례 등을 지속적으로 투명하게 공개하고, 홈페이지 심사알림방을 통해 심사상 문제점과 심사관련 일반정보, 제도 변경사항 등을 각 진료 분야별로 구분해 알리겠다는 것이다.

심사와 관련된 정보를 적기에 적극적으로 제공함으로써 부적절한 진료 및 청구를 예방하고 요양기관 스스로 자율적 개선에 참여할 수 있도록 유도할 방침이다.

박혜숙 심사실장은 “심사품질혁신을 위한 품질관리기법인 6시그마 방법론을 도입해 심사 프로세스의 개선과 함께 심사품질을 높이는 한편, 심사기준, 전문의학지식, 심사사례 등 산재되어 있는 심사정보를 한곳에 모아 DB화해 심사직원이 쉽게 검색할 수 있는 틀인 심사지식 Bank를 구축해 보다 정확하고 일관성 있는 심사를 실시할 수 있는 환경을 조성해 나가고 있다.”고 설명했다.