정부가 임의비급여 해결을 위한 개선방안을 내놨으나 실거래가상환제 하에서 의료기관은 약제 및 재료사용에 따른 이익이 전혀 없음에도 불구하고 급여기준 초과에 따른 비급여를 인정하지 않고 있어 근본적인 대책이 포함되지 않았다는 지적이 나오고 있다.

의료기관이 환자의 생명을 살리기 위해 불가피하게 의약품의 기준을 초과사용하고 일부 급여기준을 벗어난 비용을 환자에게 청구하는 과정에서 해당 의료기관을 ‘부당진료’로 치부하는 등 임의비급여 문제가 사회적 이슈로 부각되자 정부는 개선책을 마련, 11일 발표했다.

허가사항을 초과한 약제사용의 경우 대체약제가 있는 경우에도 환자별 적합성을 고려해 사용할 수 있도록 하는 등 임의비급여 해결을 위해 정부가 전향적인 자세를 보인 것이다.

그러나 병원계는 의료기관과 환자와의 사적계약을 인정하지 않고 있어 임의비급여는 지속될 수밖에 없으며, 의료기관은 실거래가상환제로 의약품에서 이윤이 발생하지 않기 때문에 급여기준을 초과해도 비급여로 인정해줘야 한다는 입장을 견지하고 있다.

◇허가사항 초과 약제 사용의 경우 = 현행 제도하에선 식약청 허가범위 내에서만 약제를 사용할 수 있으며, 이를 초과사용하면 환자에게 비용을 징수할 수 없지만 개선안에선 허가사항을 초과한 약제사용도 의학적 근거가 있으면 합법적으로 비급여로 사용할 수 있도록 했다.

예를 들어 항경련제제를 진통제로 사용할 경우 비용징수를 인정하지 않지만, 의학적으로 항경련제의 진통효과가 입증돼 임상에선 사용하고 있어 이를 인정해준다는 것이다.

그동안 식약청 허가사항 초과 약제 사용의 경우 복지부장관이 별도로 인정하지 않은 경우 허가범위 초과사용시 환자로부터 비용을 받을 수 없었다. 일부 항암제를 제외한 대부분의 의약품의 경우 허가사항 범위내 사용으로 제한돼 있어 임상에서 적응증 확대나 대체약제가 없는 경우에도 환자로부터 비용징수 불가능한 상황.

그러나 이번 임의비급여 해결 개선책에서는 대체약제를 사용했지만 효과가 미흡하거나 대체약제보다 비용효과적인 경우 등의 사유를 제시할 경우 다른 약제를 사용할 수 있도록 허용키로 했다. 병원윤리위원에서 초과사용의 범위와 의학적 근거를 검토한 후 사용가능하다. 이때 병원은 사용내역을 10일 이내에 심사평가원에 통보하고, 심평원은 의학적 근거에 대해 전문가 검토를 거쳐 계속 사용여부를 승인하되, 사용현황을 모니터링하면서 필요한 경우 급여대상으로 전환할 방침이다.

◇허가사항 초과 치료재료 = 치료재료도 허가범위를 초과해 사용하는 예외를 인정하고, 행위수가와 별도로 청구가 불가능한 재료를 재검토해 비용을 받을 수 있도록 했다.

뇌경색 치료에 허가받은 스텐트가 없어 시술이 불가피할 경우 심장혈관용 스텐트를 사용하는 경우와 같이 허가범위를 초과해 사용하는 것이 불가피한 경우 의학적 근거에 대한 검토를 거쳐 사용여부를 승인할 계획이다.

의료행위 가격에 포함돼 있어 별도로 비용을 징수하지 못하도록 제한돼 있는 치료재료는 수가를 현실화하거나 별도로 비용을 받을 수 있도록 정비하기로 했다.

복지부는 상대가치점수 개편작업 과정에서 493개 품목을 검토해 69개 품목은 재료가격의 변화를 수가에 반영하고, 424개 품목은 실무 검토를 거쳐 별도 보상을 검토할 예정이라고 설명했다.

◇급여기준 재검토 및 진료비 심사 투명화 = 급여기준 개선 작업에도 착수하게 된다.

의학적 필요성에 따라 급여기준을 초과해 진료하는 경우 환자에게 비용을 징수할 수 있도록 인정하고, 현행 불인정 기준은 관련학회와 협회 등 전문가 의견을 수렴해 개정여부를 검토하겠다는 것이다.

이외에도 복지부는 의료기관이 비용을 받을 수 없도록 제한하고 있는 급여기준 즉, 보험급여로 인정하는 적응증과 수량, 가격산정 방법 등을 재검토해 의학적 필요성이 있는 경우 비용을 받을 수 있도록 할 예정이다.

또 진료비 심사와 관련한 모든 기준은 투명하게 공개하고 심사평가원이 진료비를 삭감할 경우 그 기준과 삭감이유를 의료기관에 자세히 통보하기로 했다.

급여기준으로 일반화가 어려운 부분은 의학적 전문성을 고려해 사례별로 심사하되 삭감이유를 상세히 고지하고, 심사기준 결정 과정에서 관련 학회와 협회의 의견도 수렴할 방침이다.

이번 대책과 관련해 복지부는 “임의비급여 해결을 위한 조치는 근거가 마련되는 즉시 시행에 들어갈 예정”이라며 “이번 조치로 임의비급여 관련 제도적 문제점이 상당부분 개선돼 의료기관이 환자에게 불법적으로 비용을 청구하는 것이 감소될 것”이라고 밝혔다.