통상적인 질병의 치료범위를 넘어서는 아주 특별한 사정이 인정되는 경우 비급여로 별도산정이 가능하다는 법원판결이 나와 여의도성모병원을 비롯해 향후 의학적 임의비급여 관련 사건에 영향을 미칠지 관심이 모아지고 있다.

그러나 이번 판결은 새로운 치료재료가 아닌 건강보험 진료수가 및 약제 산정기준 등 관련 법규에 규정된 재료인 경우 별도산정이 불가능하며, 특히 급여대상에 대해 임의로 비급여대상으로 진료행위를 하고 환자와 비급여로 하기로 상호합의해 진료비를 환자에게 지급받는 행위는 허용할 수 없다고 판결해 여전히 ‘악법도 법’이라는 입장을 고수하고 있다.

즉 별도산정이 가능하다는 점은 인정해 기존 판례보다는 진일보했다는 평가가 나오고 있으나 급여대상을 비급여로 진료할 수 없다는 입장은 여전하기 때문에 결과적으로는 심사평가원의 손을 들어줬다.

서울행정법원 제12부(재판장 정종관)는 서울대병원이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 진료비 환불처분 취소소송에 대해 “진료비용 5천89만여원의 환불처분 중 4천800여만원을 초과하는 부분을 취소한다”며 원고 일부 승소판결을 내렸다. 286만원에 대해선 서울대병원의 손을 들었지만 사실상 90% 이상 심평원이 승소한 셈이다.

이번 사건은 서울대병원이 선천성 기관지 기형으로 태어난 소아환자에게 기관종격동류폐쇄수술 등 총102회의 수술을 시행했으나 사망했다. 유족들이 심사평가원을 상대로 요양급여대상여부 확인신청을 했고 심평원은 7천900여만원의 총 진료비 중 2천800여만원은 정당하지만 5천여만원은 환불할 것을 통보하자 서울대병원이 소송을 제기한 것이다.

서울대병원이 환자에게 임의비급여한 항목 중 재판부가 원고측의 주장이 정당하다고 판결한 부분은 △별도산정 불가 △infusion pump set △급여불인정 등이다.

재판부는 별도산정 불가 항목 및 infusion pump set와 관련해 “통상적인 질병의 치료범위를 넘어서는 아주 특별한 사정이 인정되는 경우에 위 질병의 진료행위와 관련한 합리적인 범위내에서 지출한 특수한 비용은 비급여대상으로 별도로 산정할 수 있다고 봄이 상당하다”고 밝혔다.

환자가 매우 위급한 희귀한 사례로 건강보험 관련 규정의 통상의 치료범위를 초과한 것으로 판단되고 치료재료 사용이 불가피했으며 대체할 치료재료도 없는 점 등을 볼 때 원고의 주장이 타당하다는 게 재판부의 해석이다.

약제의 경우에도 식약청 허가범위 내에서 필요, 적절하게 사용하는 경우 급여를 인정하는게 원칙이지만 중환자에게 통증방지 및 일시적 수면을 위하거나 안정상태를 위한 수면유도를 위해 구연산펜타닐을 사용한 것은 복지부 고시의 허가범위를 초과했어도 요양급여로 인정돼야 한다고 판시했다.

이에 반해 급여와 관련, 임의로 비급여대상으로 진료행위를 하고 환자와 합의아래 진료비를 환자로부터 지급받는 행위는 허용할 수 없으며, 이외 이중병실사용 및 소멸시효, 재량권 일탈ㆍ남용 등에 관해선 원고주장에 이유 없다며 기각결정을 내렸다.