올 2월 시행된 시범평가 과정에서 건강보험에서 급여가 안되지만 평가항목에 포함됐다거나 질지표와 의료현장과의 괴리가 있다는 지적이 쏟아졌지만 일단 2007년 평가에선 시범적용키로 했다.
임상질지표는 입원진료에서 비중이 크고 내과부문의 일반적인 질적 수준을 가늠할 수 있는 대표적인 질환인 폐렴과 질적 문제가 광범위하게 존재하는 것으로 지적되고 환자의 생명과 치료경과에 직접적인 영향을 미치는 중환자실이 선정됐다. 또 과다제공의 가능성이 높은 임상영역인 수술감염 예방적 항생제 부문과 과소제공 가능성이 높은 임상영역인 모성 및 신생아 등 총 4개 부문에서 시행된다.
구체적인 질지표는 ▲폐렴부문에서 △병원도착후 24시간 이내 혈중산소포화도 검사 시행 비율 △혈액배양검사 시행 환자중 첫 항생제 투여 전 시행 비율 △병원도착 후 8시간 이내에 첫 항생제를 투여받은 폐렴환자 비율 △입원전 1개월 이내 흡연력이 있는 환자 대상 금연상담 시행 비율, ▲수술감염 예방적 항생제 부문에선 △수술절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여 비율 △수술완료 후 예방적 항생제 투여중단 시간 △피해야 할 수술감염 예방적 항생제 사용 현황, ▲중환자실 부문 △기계호흡 환자의 상체거상체위 시행 비율 △기계호흡 환자의 스트레스성 궤양예방 치료 비율 △기계호흡 환자의 심부정맥혈전 예방치료 비율 △환자의 통증상태 점검 △환자의 진정상태 점검, ▲모성 및 신생아 부문 △분만후 시간대별 모유수유 시도 비율 △입원기간 동안 공급된 음식물 내용과 방법 등 4개 부문 14개 지표로 확정됐다.
■임상질지표 시범적용 결과와 지적사항
올 2월 20개 의료기관에 대해 임상질지표 시범적용을 실시한 결과 폐렴부문의 경우 지표별 편차가 큰 것으로 드러났다.
특히 금연에 대한 조언은 100% 시행하는 병원과 전혀 하지 않은 병원이 있으며, 혈액배양검사 시행환자 중 첫 항생제 투여전 혈액배양검사 시행비율도 최대값이 100.0, 최소값이 19.5가 나왔다.
수술감염 예방적 항생제 부문에서 수술절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여비율은 전반적으로 낮은 시행률을 기록했다. 고관절전치환술이나 슬관절전치환술에선 21% 가량 시행하고 있으며, 대장수술 28%, 자궁적출술 47% 등 전체 37%에서만 시행됐다.
중환자실 부문에선 기계호흡 환자의 상체거상 체위 시행비율이나 환자의 진정상태 점검 등의 항목에서 편차가 컸으며, 전체적으로 기계호흡환자의 심부정맥혈전 예방치료 비율과 환자의 통증상태 점검이 13%대로 낮은 시행률을 보였다.
모성 및 신생아 부문에서 분만후 시간대별 모유수유 시도 비율을 조사한 결과 질식분만에서 83%가 24시간 이후, 제왕절개분만에선 79.3%가 21시간 이후에 모유수유를 시도했다.
시범평가 과정에서 중환자부문 ‘스트레스성 궤양 예방’ 항목의 경우 건강보험 급여기준은 식약청 허가범위에 따르는데 식약청 허가사항에 예방기능이 포함돼 있지 않아 예방목적의 약제사용이 인정되지 않는다는 점에서 대표적인 지적사항.
예방적 항생제 부문에서 ‘수술완료후 예방적 항생제 투여중단 시간’ 항목의 은 병원의 감염예방 활동에 대한 수가나 수술방의 감염예방을 위한 시설투자 비용이 수가에 반영되지 않은 상황이므로 이에 대한 투자가 선행돼야 한다는 지적이다. 현재 중환자실에서는 Fentany1 계열을 진통목적으로 사용하지만 식약청 허가사항 외 사용으로 전액 삭감되고 있으며, 식약청 허가사항은 마취유도 및 유지로만 돼 있고 환자의 통증조절은 허가사항에 포함돼 있지 않다. 보험이 인정되지 않은 상황에서 중환자실 부문 중 ‘환자의 통증상태 점검’ 항목을 두는 것은 무리가 있다는 분석이다. 보험급여가 인정되는 모르핀 계열이나 혈압저하 계열은 부작용 때문에 외국에서도 권장되지 않고 있어 기준개정이 필요한 상황이다.
예방적 항생제 부문과 중환자실 부문은 문제점이 있음에도 불구하고 올해 시범평가 항목으로 그대로 평가를 시행하게 됐다.
반면 모성 및 신생아 부문의 경우 ‘분만후 1시간 이내 모유수유 시도 비율’과 ‘입원기간 동안 모유만 공급받은 신생아 비율’ 문항은 현실에 맞지 않다는 지적에 따라 각각 ‘분만후 시간대별 모유수유 시도비율’과 ‘입원기간 동안 공급된 음식물 내용과 방법’으로 변경됐다.
■2007년 적용 임상질지표 및 평가방법
폐렴과 중환자실, 모성 및 신생아 부문에 대한 평가는 전체 건수를 제출해야 하며, 결과를 분석한 후 일치도를 검증하게 된다. 수술감염 예방적 항생제는 심평원에서 조사대상을 선정해 통보한다.
폐렴부문은 의무기록상 생년월일이 1989년 12월 31일 이전 출생의 폐렴으로 입원한 환자를 대상으로 하며, 표본추출은 2007년 8월부터 10월까지 퇴원했던 환자를 대상으로 한다. 랜덤방식으로 60건을 추출하게 된다. 폐렴 중 입원시 새로 발생한 기침이나 객담, 호흡기 증상 등이 없고 병원획득 폐렴으로 간주되는 경우와 타병원을 경유한 환자의 경우 제외된다.
혈중산소포화도검사 시행 비율은 병원도착후 24시간 이내에 동맥혈가스검사나 맥박산소계측에 의해동맥혈 산소포화도 평가를 받았던 폐렴환자의 비율을 조사하는 것으로 병원도착 시간과 동맥혈가스검사 일시, 맥박산소계측 일시 등이 주요변수가 된다.
혈중산소포화도 검사 시행 비율에서 병원도착 시간은 모든 의무기록 기재시간 중 가장 이른 시간을 적용하며, 동맥혈가스검사 평가시간 기준은 검사결과 보고시간을 적용한다.
혈액배양검사 시행환자 중 첫 항생제 투여 전 혈액배양검사 시행 비율이나 병원도착후 8시간 이내 첫 항생제 투여받은 폐렴환자 비율은 둘 다 모든 의무기록 중 가장 먼저 항생제를 투여한 시간을 적용하게 된다.
입원 전 1개월 이내 흡연력이 있는 환자 대상 금연상담 시행 비율은 의무기록상 흡연력에 대한 조사가 이뤄진 후 의사나 간호사가 금연상담이나 교육을 시행한 기록이 있는 경우만 인정한다.
수술감염 예방적 항생제 부문은 심평원은 요양급여 적정성평가와 표본추출 및 자료입력 과정을 공동으로 수행하게 된다. 내년 1월까지 급여청구가 완료된 2007년 8월-10월 입원진료분을 대상으로 하며, 심장수술, 고관절․슬관절 전치환술, 대장수술, 자궁적출술, 위절제술이 대상수술이다.
18세 미만 환자나 동일입원기간에 다른 수술을 하거나 평가대상 수술을 2가지 이상 시행한 경우는 제외한다.
수술절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여 비율에선 수술시작 시간을 인정하지 않고 수술절개 시간만 인정하며, 수술완료 후 예방적 항생제 투여중단 시간은 수술종료시간이 아닌 수술봉합시간만 인정하며 항생제별로 마지막에 투여된 일시를 평가하게 된다. 또 수술완료 후 감염으로 진단되거나 감염증상이 의심돼 사용한 항생제는 치료적 항생제로 인정한다. 이 문항은 시범평가 항목으로 현황만 파악하고 평가결과에는 반영되지 않는다.
피해야 할 수술감염 예방적 항생제 사용 비율은 항생제 사용현황을 파악하기 위한 것으로 입원기간 동안 투여된 모든 항생제 명과 사용기관을 평가한다.
중환자실 부문은 2007년 8월부터 10월까지 중환자실에서 퇴실했던 환자를 대상으로 하되 자동차보험 환자와 산재보험 환자는 제외한 건수를 제출하면 된다. 중환자실 입실 일수가 하루 미만이면 제외되며, 기계호흡 시행일수가 하루 미만이어도 지표 1, 2, 3은 제외된다.
올해 시범평가 항목으로 선정된 기계호흡 환자의 스트레스성 궤양 예방치료 비율은 스트레스성 궤양 예방치료로 인정되는 약제들의 사용여부를 확인하며, 기계호흡환자의 심부정맥혈전 예방치료 비율에선 DVT예방치료 여부와 예방적 항응고제로 인정되는 약의 사용 등을 평가한다.
환자의 통증상태 점검은 중환자실 입실 환자 중 통증상태가 기록된 환자 중 통증상태 점검 여부와 진정상태 점검 여부를 확인한다.
모성 및 신생아 부문은 단태아 출산과 재태기간 37주 이상, 출생시 신생아 제중 2500g 이상 등의 신생아를 출산한 전체 산모 및 신생아를 대상으로 하며 랜덤방식으로 올 8월부터 10월까지의 의무기록 중 60건을 추출한다.
제왕절개분만시 국소마취나 전신마취 등 마취방법은 고려하지 않으며, 모유수유를 할 수 없는 대상은 평가에서 제외된다.
분만후 시간대별 모유수유 시도 비율에선 젖을 물린 산모의 비율을 조사하고, 분만시간과 출산후 모유수유 최초 시도 시간을 평가한다. 입원기간 동안 공급된 음식물 내용과 방법에선 젖을 물려 모유를 먹거나 컵이나 스푼으로 모유를 먹인 경우, 물 포도당을 먹인 경우 등을 조사한다. <정은주ㆍjej@kha.or.kr>
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