연부조직종양적출술 후 창상봉합술 별도 청구율, 전체의 2.8%에 불과
A 요양기관은 절반 가까이 별도 청구해…현장점검 및 심사 강화 요청
[병원신문=정윤식 기자] 국민건강보험공단이 종양을 떼고 7일 뒤에 봉합해 별도의 수술비를 청구한 요양기관의 행태를 부적정 청구로 판단한 근거를 공개했다.
건보공단 적정진료추진단(NHIS-CAMP)은 3월 31일 전문기자단과의 간담회에서 최근 외부 제보를 바탕으로 시행한 일부 요양기관의 과잉 의료행위 및 주·부수술 부적정 청구 사례 결과를 설명했다.
이번 분석은 엉덩이 부분 지방종 제거를 위해 내원한 환자에게 ‘연부조직 종양적출술’을 시행한 뒤, 7일 후 재진 방문에서 피부나 조직의 상처를 꿰매는 ‘창상봉합술’을 실시해 급여를 청구한 A 요양기관의 사례를 중심으로 이뤄졌다.
쪼개기 청구, 흔한 진료행태 아냐…전체 2.8%에 불과
건보공단은 연부조직종양적출술 이후 창상봉합술을 별도로 시행하는 것이 일반적인 사항인지부터 검토했다.
그 결과, 2024년 외래에서 시행된 연부조직종양적출술 9만7,630건 중 수술 후 7일 이내에 동일 요양기관에서 창상봉합술을 별도로 시행 및 청구한 비율은 단 2.8%(2,703건)에 그쳤다.
특히 이 중 상위 3개 기관(일반의원 1개소, 외과의원 2개소)이 전체 2,703건의 29.2%(789건)를 차지해 부적정 청구가 극히 일부 요양기관에 집중된 행태를 보였다.
이를 토대로 건보공단은 종양적출술 후 창상봉합술 별도 청구는 일반적으로 흔히 행해지는 진료행태가 아닌 것으로 결론지었다.
A 요양기관, 별도 청구율 48.3%로 압도적 수치 기록
문제가 된 A 요양기관은 2024년 연간 외래에서 총 907건의 연부조직종양적출술을 실시했으며, 이 중 48.3%에 달하는 438건에 대해 7일 이내 창상봉합술을 별도 청구했다.
‘결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물(D21)’을 주상병으로 한 경우를 살펴보면 수치는 더욱 극단적으로 드러났다.
A 요양기관은 859건의 수술 중 49.1%(422건)에서 창상봉합술을 따로 청구해 전체 평균인 3.8%(22,278건 중 852건)와 비교할 때 비정상적으로 높은 수준을 나타냈다.
동일 상병으로 수술을 가장 많이 시행한 타 요양기관이 1,603건 중 단 1건만 창상봉합술을 별도 청구한 것만 봐도 압도적으로 높은 A 요양기관의 별도 청구는 정상적이지 않다.
해당 기관은 병명 청구에 있어서도 부적절한 꼼수를 부린 것으로 파악됐다.
환자가 실제로 호소하지 않은 기타 근통, 위염 등의 질병을 부상병에 임의로 포함한 것.
김영은 건보공단 급여관리실 적정진료분석부 부장은 “부상병까지 고려해서 보더라도 A 요양기관과 동일한 상병(달리 분류되지 않은 기타 연조직장애, M79)에서 시행된 연부조직종양적출술 후 7일 내 창상봉합술 별도 청구 비중은 46.8%로 전체 평균 6.6% 대비 높은 수준”이라고 강조했다.
김영은 부장인 이어 “A 요양기관이 동일 질환에 동일 수술을 시행하는 다른 기관들과 비교해 확연히 높은 부적정 청구율을 보였다”며 “진료비 적정청구 확인을 위한 현장점검 및 심사기준 강화를 건강보험심사평가원에 요청할 방침”이라고 덧붙였다.
