지난 2020년 11월부터 시행된 첩약 건강보험 적용 시범사업이 2024년 4월부터 대상 질환과 참여기관을 확대하고 수가, 급여 일수 및 본인부담률 등이 개선된다. 특히 이번 시범사업 개편을 통해 첩약의 건강보험 제도 편입 적정성도 검토할 예정이다.

이와 함께 외과계 ‘수술전후 관리 교육상담 등 시범사업’이 올 연말 만료됨에 따라 사업이 종료된다. 이 시범사업은 참여율 저조, 성과평가의 한계 등을 고려해 사업종료가 결정됐다. 하지만 보건복지부는 사업종료 후에도 외과계 유지·발전을 위한 대안 마련 노력을 지속한다는 계획이다.

보건복지부는 12월 20일(수) 오후 2시 2023년 제28차 건강보험정책심의위원회(위원장 박민수 제2차관)를 개최하고 △수술전후 관리 교육상담 등 시범사업 △첩약 건강보험 적용 시범사업 성과 △정신질환자 지속치료 지원 시범사업을 논의하고 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안(신약 등재 및 사용범위 확대 약제 상한금액 조정, 급여적정성 재평가 결과)을 의결했다.

수술전후 관리 교육상담 등 시범사업

외과계 일차의료 강화 및 의료전달체계 개선의 일환으로 2018년 10월부터 운영하던 ‘수술전후 관리 교육상담 등 시범사업’ 기간이 2023년 12월 만료됨에 따라 사업을 종료한다.

보건복지부는 2018년 10월부터 외과계 의원급 의료기관에서 수술 전후 관리가 필요한 환자를 대상으로 충분한 시간을 투입해 교육상담 및 심층진찰을 제공하는 ‘수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업’을 운영해왔다.

올 3월 기준 1,727개소의 외과계 의원이 참여한 가운데 환자 약 30만명이 참여했다.

보건복지부는 당초 시범사업을 통해 일차의료 강화 및 의료전달체계 개선 효과를 기대했으나 시범사업 참여율 저조, 성과평가 한계 등 사업 실효성이 부족하다고 판단해 사업을 종료키로 했다.

보건복지부는 “전반적인 필수의료 강화 기조 속에서 외과계 유지·발전을 위한 대안을 마련하도록 노력하겠다”고 밝혔다.

약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(신약 등재 및 사용범위확대 약제 상한금액 조정)

2024년 1월 1일부터 수술이 불가능한 3세 이상 소아·청소년의 총상신경섬유종 치료제(성분명 셀루메티닙황산염)와 국소 진행성 및 전이성 비소세포폐암 환자 치료제(성분명 오시머티닙메실산염<2품목>, 레이저티닙메실산염일수화물)에 대한 요양급여 확대 및 상한금액이 결정돼 건강보험이 신규 적용된다.

총상신경섬유종 치료제는 ‘수술이 불가능한 총상 신경섬유종(plexiform neurofibroma)을 동반한 신경섬유종증 1형인 3세 이상 18세 이하의 환자 치료’에서 급여가 가능하도록 설정됐다.

해당 약제는 올 1월부터 정부가 중증·희귀질환 신약의 접근성 강화를 위해 소아의 삶의 질을 개선한 약제의 경우 경제성 평가 생략이 가능하도록 규정을 개정해 급여한 두 번째 사례다.

첫 번째 급여 사례는 소아 저인산혈증성 구루병 치료제(성분명 부로수맙)으로 지난 5월 1이부터 급여가 적용됐다.

연간 환자 1인당 투약에 약 2억800만원을 부담했으나, 이번 건강보험 적용으로 본인 부담 10% 적용 시 2,080만원이지만 본인부담상한제 적용 시 최대 1,014만원까지 절감하게 된다.

비소세포폐암 환자 치료제는 두 가지 약제가 ‘특정 유전자 변이가 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 1차 치료’에서 급여가 가능하도록 설정됐다.

이번 급여기준 확대로, 국민청원 등을 통해 1차 치료제 급여화를 기대해온 환자들에게 치료 시작 단계부터 급여를 적용함에 따라 환자의 경제적 부담도 줄어들게 된다.

국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자는 1인당 연간 투약비용 약 6,800만원을 부담했으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담금 5% 적용 시 연간 투약비용을 약 340만원까지 절감하게 된다.

보건복지부는 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 고시를 개정해 결정된 약제에 대해 2024년 1월 1일(월)부터 건강보험 신규 및 확대 적용할 계획”이라고 밝혔다.

약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)(급여적정성 재평가 결과)

보건복지부는 2023년 급여적정성 재평가 결과 8개 성분 중 3개 성분에 대한 급여 범위를 축소하고, 2022년 재평가 대상 성분 중 식약처 임상재평가 결과에 따라 유효성이 입증되지 않은 스트렙토키나제·스트렙토도르나제 성분 22개 품목을 2024년 1월 1일부터 급여 목록에서 삭제한다.

보건복지부는 건강보험 약품비 지출을 적정화하고 의약품의 오·남용을 방지하기 위해 지난 2020년부터 기존에 보험적용을 받고 있는 의약품 중 임상적 유용성이 불분명한 의약품 등을 선정해 급여의 적정성을 재평가하고 있다.

올해는 등재된 지 오래된 8개 성분을 재평가 대상으로 선정하고, 그간 문헌 분석, 학회 의견수렴 및 전문가 자문 등을 거쳐 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 대상 성분에 대한 임상적 유용성, 비용 효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려해 급여 유지 여부를 평가했다.

평가 결과 레바미피드, 레보설피리드 2개 성분은 임상적 유용성이 입증돼 급여 유지되며 리마프로스트알파덱스, 록소프로펜 나트륨, 에피나스틴염산염 3개 성분은 임상적 유용성에 대한 근거가 없는 일부 적응증이 급여 대상에서 제외돼 급여 범위가 축소된다.

한편 식약처 임상재평가 결과 유효성이 입증되지 않아 이미 급여중지 및 효능·효과가 삭제된 옥시라세탐, 아세틸엘카르니틴염산염 2개 성분은 평가 대상에서 제외했다.

다만 히알루론산나트륨 점안제의 경우, 다른 일회용 점안제로의 전환 사용 등을 고려해 일회용 점안제 전반에 대한 급여기준 설정을 함께 고려할 필요가 있다는 평가 결과에 따라 추후 최종 결정할 예정이다.

또 2022년 급여적정성 재평가 대상이었지만 식약처에서 임상재평가를 실시하고 있음을 고려해 조건부로 평가가 유예됐던 스트렙토키나제·스트렙토도르나제 성분 22개 품목에 대해 식약처 임상재평가 결과 유효성이 입증되지 않아 급여에서 삭제한다.

이번 급여 적정성 재평가로 기존 급여 의약품을 임상 근거에 따라 재검토, 효율적인 약품비 지출에 기여할 것으로 기대된다.

첩약 건강보험 적용 시범사업 성과 보고

첩약 건강보험 적용 시범사업의 사업모형을 개편하고 시범사업 기간을 2026년 12월까지 연장한다.

보건복지부는 2020년 11월부터 시행 중인 해당 시범사업을 통해 첩약의 안전성이 강화되고 첩약 비용을 경감시켜 환자들의 첩약 접근성이 향상됐음을 확인했다고 밝혔다.

다만 제한적인 대상 질환, 불충분한 첩약 급여 일수(10일), 한방병원의 미참여, 높은 본인부담률(50%), 낮은 수가 등에 대한 개선이 필요하다는 의견이 제기됐다.

이에 보건복지부는 2024년 4월부터 대상 질환과 참여기관 확대, 시범 수가 조정, 급여 기준 개선 및 법정 본인부담률을 적용하도록 시범사업을 개편해 연장 추진키로 했다.

대상질환은 첩약 처방이 빈번하고 첩약의 치료 효과가 높은 3개 질환(요추추간판탈출증, 알레르기 비염, 기능성 소화불량)을 추가하고, 대상 기관은 기존 한의원에서 한방병원과 한방 진료과목 운영 병원으로 확대한다.

심층변증방제 기술료를 인상하고 약제비는 현행화하며, 급여 기준을 환자 1인당 연간 2개 질환으로 질환별 첩약 10일분씩 2회 처방(질환별 연간 최대 20일)으로 확대하고, 법정 본인부담률을 적용키로 했다.

보건복지부는 “한의약의 접근성을 강화해 환자들의 의료비 부담 경감과 함께 국민들의 건강 관리에 기여할 것으로 기대한다”고 밝혔다.

정신질환자 지속치료 지원 시범사업

정신질환자의 급성기 집중치료부터 퇴원 후 지속적 치료 지원을 위해 정신질환자 지속치료 지원 시범사업을 연장 시행한다.

2020년 1월부터 실시 중인 이 시범사업은 급성기 집중치료를 지원하고 퇴원 이후 병원 기반 사례관리, 낮 병동을 통한 지속적인 관리로 정신질환의 중증화와 만성화를 예방하고 지역사회에서도 치료를 중단하지 않고 적응할 수 있도록 지원하는 것을 목표로 한다.

정신질환자 지속치료 지원 시범사업은 현재 84개 정신의료기관에서 참여하고 있으며 시범사업 기간 동안 1만2,844명의 환자가 혜택을 받았다.

급성기 치료 활성화 시범사업은 대상자군에서 1인당 재원일수 감소(△16.2일), 외래치료유지율 증가(11.7%) 등의 성과를 보이고 있어 시범사업 기간을 1년 연장하면서 본 사업 전환 방안을 마련할 예정이다.

병원기반 사례관리 시범사업과 낮 병동 관리료 시범사업은 이용 활성화를 위해 시범사업 기간을 3년 연장하면서 지역 복지자원과 연계 방안 등 시범사업 활성화를 위한 개선방안을 마련할 예정이다.

보건복지부는 “정신질환은 조기진단과 급성기 치료, 중단 없는 지속적인 치료로 관리할 수 있는 만큼, 이번 시범사업 연장기간 동안 참여기관 확대 등을 통해 수가 개편에 필요한 근거를 축적하고, 조속히 정규수가로 전환될 수 있도록 노력할 것”이라면서 “더 많은 정신질환자가 혜택을 받을 수 있도록 2024년 1월에 참여기관을 추가 선정할 예정이니 정신의료기관의 많은 참여를 기대한다”고 전했다.