필수의료 정책 지원을 위해 소아청소년과 전문의 소아진료 정책가산이 신설된다. 또 분만 관련 수가 역시 큰 폭으로 개선해 지역 단위로 수가를 인상하고, 난이도가 높은 분만에 대한 보상을 최대 200%까지 확대한다. 이에 따른 지원 규모는 연간 소아 300억원, 분만 2,600억원 등 약 3천억원에 이른다.

이밖에 새로운 의료기술 분야인 디지털 치료기기, 인공지능(AI) 영상진단 의료기기에 대해서도 건강보험이 적용된다.

보건복지부는 10월 26일(목) 2023년 제21차 건강보험정책심의위원회(위원장 박민수 제2차관)를 개최했다.

건정심은 이 회의에서 △소아진료 정책가산 신설 △필수의료 지원대책에 따른 분만수가 개선방안 △선별급여 적합성 평가에 따른 차세대염기서열분석기반 유전자 패널검사 본인부담률 변경 △디지털치료기기·AI 혁신의료기술의 요양급여 결정을 의결하고, △장애인 건강주치의 4단계 시범사업(장애인 치과주치의 시범사업 포함) △감기약(AAP 650mg) 상한금액 가산기간 연장 등을 논의했다.

2024년 1월부터 신설·지원되는 소아진료 전문 인프라 유지를 위한 소아청소년과 전문의 소아진료 정책가산은 소아청소년과를 표방하는 요양기관이 대상이며, 소아청소년과 전문의가 6세 미만 소아환자를 초진진료 시 1세 미만 7,000원, 6세 미만 3,500원이 지원된다.

필수의료 분야인 분만 관련 수가도 특별·광역시 55만원, 그 외 110만원 지원하고, 고위험분만 가산도 기존 30%에서 최대 200%까지 가산한다. 지역별로 수가를 다르게 적용하는 지원체계를 마련함으로써 의료 분야 내 불균형을 개선하고 국민의 건강과 생명을 지키기 위한 의료 공급체계를 확보할 것으로 기대된다.

또 지난 2022년 12월 코로나19 재확산, 독감 유행 등으로 인한 감기약 공급 부족에 따라 생산량 증대를 조건으로 2022년 12월 1일부터 2023년 11월 30일까지 1년간 부여한 아세트아미노펜 650mg 상한금액의 가산기간이 2024년 3월 31일까지 4개월 연장된다.

디지털 치료기기, 인공지능(AI) 영상진단 의료기기는 지난 8월 마련된 가이드라인에 따라 혁신의료기술(선별급여 시, 본인부담률 90%) 인공지능 분야는 310원~2,920원의 별도 수가가 지급되며, 디지털치료기기 사용료는 원가에 기반해 제품별로 가격을 결정한다.

이날 회의에 앞서 위원장인 박민수 보건복지부 제2차관은 인사말을 통해 “(필수의료와 지역의료 공백을 메우기 위해) 정부가 총력을 다하고 있지만 일부 언론에서 사태가 이렇게 된 데 대해 보건복지부의 잘못이라는 지적이 있었다”며 “저는 그러한 비판에 대해 겸허하게 수용을 하고 현직 복지부 차관으로서 스스로 반성을 한다”고 말했다.

박 위원장은 이어 “우리의 수가 체계가 불균형이 오랫동안 지속됐고 또 필요한 인력이 제때 공급되는 그러한 일들을 결정하지 못했다”며 “여러 가지 제도적인 면에서도 현재 의료의 위기를 겪는 원인을 제공했으며 이를 교정하는 것에 저와 저희 보건복지부 직원이 총력을 다하겠다”고 다짐했다.

그는 또 “지금 의대 정원 문제가 사회적 이슈가 되고 있는데 이것은 저희들이 이러한 필수 의료 문제를 해결하는 정책 목표의 한 가지”라며 “의대 정원뿐만이 아니고 의료전달체계를 바로 세우려고 하는 노력과 또 지역과 과목에 따라 불균형돼 있는 이런 부분들을 교정하는 노력 그리고 필수의료에 종사하는 의료인들이 가장 어렵게 느끼고 있는 사법 부담의 완화, 이러한 일들을 위해서 저희가 총력을 다하겠다는 말씀을 드린다”고 강조했다.

박민수 위원장은 “제도 혁신을 하다 보면 이해관계가 바뀌고 거기에 대해 많은 저항들이 있다”며 “건정심은 공급자, 가입자 대표들이 이렇게 자리를 하고 있는데 당연히 각 직역의 이해를 대변하며 대표자로서 각 직역의 이해를 또 구하지 않을 수 없다는 입장을 잘 알지만 국가적인 대의를 생각해 동참해 달라는 호소를 드린다”고 덧붙였다.

이날 건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

소아진료 정책가산 신설

보건복지부는 소아진료 정상화 대책의 일환으로 소아청소년과 전문인력 인프라 유지를 위한 정책가산을 신설·지원할 계획이다. 예산 규모는 연간 약 300억원이다.

이번 건정심에서는 저출생 지속 상황에서 소아 의료수요 감소 영향 등으로 소아청소년과 의원 및 전문의 감소 등 소아진료 어려움이 발생하고 있어, 소아청소년과 인프라 유지를 위한 정책가산 지원 방안을 논의했다.

실제로 전체 의원은 2019년 대비 2022년 2,467개소 증가했지만 소아청소년과는 2022년 92개소 감소했다. 소아청소년과 전공의 확보율도 2018년 100%에서 2022년 27.5%, 2023년 25.5%로 급감했다.

가칭 소아진료 정책가산금은 관련 규정 개정 등을 통해 2024년 1월부터 적용할 예정이다.

산정기준은 소아청소년과를 표방하는 요양기관, 즉 의원은 표시과목을, 병원은 진료과목을 대상으로 소아청소년과 전문의가 6세 미만 소아 환자를 초진 진료 시 정책가산금을 지원할 예정이다.

정책가산금은 1세 미만 7,000원, 6세 미만 3,500원을 가산한다. 2023년 의원 초진진찰료 1만7,320원 대비 1세 미만은 40%, 1세 이상~6세 미만은 20% 수준이다.

정책가산 신설로 소아청소년과 진료 시 진찰료 청구를 기준으로 기존 대비 1세 미만은 400원(의원)~1,400원(상종), 6세 미만은 700원(의원)~1,500원(상종) 본인부담 증가가 예상된다.

보건복지부는 “이번 정책가산 신설 등 소아진료 정상화 대책을 차질 없이 이행해 소아진료 인프라를 유지하고 소아 진료공백을 해소하기 위해 노력하겠다”고 밝혔다.

필수의료 지원대책에 따른 분만수가 개선 방안

보건복지부는 필수의료 지원대책에 따라 지역사회의 분만 기반 유지를 위해 연간 2,600억원의 건강보험 재정을 투입해 분만수가를 큰 폭으로 개선한다.

저출산으로 인해 분만 건수 등 수요가 지속적으로 감소하고 현장에서 의료분쟁에 대한 책임부담으로 인해 분만과 관련된 진료를 기피하고 있어, 지역과 기관 단위로 공공정책수가를 적용하는 방안을 마련했다.

병·의원 분만 건수(조산원 등 제외)는 2012년 46만7천건에서 2022년 24만6천건으로 10년 동안 47.3% 감소했다. 분만 진료를 실시하는 의료기관 역시 지난 10년 동안 729개소에서 461개소로 36.7% 줄어들었다.

먼저 분만의료기관이 소재한 지역 상황과 각 의료기관의 시설과 인력을 감안해 지역수가와 안전정책수가를 도입한다.

지역 여건에 따른 의료자원의 불균형을 해소하기 위해 특별·광역시 등 대도시를 제외한 전 지역의 의료기관에 분만 건당 55만원을 보상한다.

의료사고 예방 등을 위한 안전한 분만 환경을 조성하기 위해 △산부인과 전문의가 상근하고 △분만실을 보유하고 있는 의료기관에 대해서는 안전정책수가를 도입해 분만 건당 55만원을 추가로 보상한다.

이에 따라 분만 건당 특별‧광역시는 55만원, 시·군, 특별‧광역시 소속 자치군 등은 110만원이 인상돼 분만 진료를 지속적으로 수행하고 있는 개별 의료기관의 운영 유지에 도움이 될 것으로 기대된다.

또 산모가 고령이거나 합병증이 동반되는 경우 적용하는 고위험분만 가산을 현재의 30%에서 최대 200%까지 확대하고, 상시 분만실 내 의료진 대기가 가능한 기관에 대해서는 응급분만 정책수가 55만원도 지원한다.

상급종합병원이나 고위험 산모‧신생아 통합치료센터(20개소)는 분만 절대건수는 상대적으로 적으나 고위험‧응급 분만을 더 많이 수행하고 있어, 이번 조치로 더 어려운 진료를 하는 분야의 보상이 강화될 것으로 기대된다.

분만수가 개선은 현장의 어려움을 고려, 신속한 적용이 필요하다는 현장의 목소리를 적극적으로 반영해 2023년 11월 중 건강보험 고시 개정을 거쳐 12월부터 적용될 예정이다.

보건복지부는 “이번 지역수가 적용을 통해 각 지역별로 수가를 다르게 적용하는 전국 단위 지원체계를 처음으로 마련했으며, 향후 지역수가는 효과평가를 거쳐 응급, 중증 소아 진료 등 타 분야에 대한 확산을 적극적으로 검토할 예정”이라며 “앞으로도 분만과 같이 필수의료 분야에 건강보험 수가를 집중적으로 지원해 보건의료 분야 내 상대적 불균형을 개선하고 국민의 건강과 생명을 지키기 위한 의료 공급과 이용체계를 만들어가겠다”고 밝혔다.

감기약(AAP 650mg) 상한금액 가산기간 연장 보고

보건복지부는 2022년 12월 코로나19 재확산, 독감 유행 등으로 인한 감기약 공급 부족에 따라 생산량 증대를 조건으로 2023년 11월까지 한시적으로 부여한 아세트아미노펜 650mg 상한금액 가산기간을 4개월 연장하기로 했다.

당시 1정당 50원이었던 아세트아미노펜 650mg 보험약가를 2022년 12월부터 제조‧수입 원가 등을 고려해 70원으로 인상하되, 추가 공급을 유도하기 위해 제약사별 공급 기여도를 고려해 1년간 한시적으로 약가를 가산한 바 있다.

동절기 독감 등 감기 환자 수요 증가에 안정적으로 대응하고, 의무생산량에 대한 처방·조제 기간을 고려해 약가 가산 기간 연장을 결정했다.

선별급여 적합성평가 따른 차세대 염기서열유전자패널검사 본인부담률 변경

선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로, 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다.

적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의를 거치며 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.

차세대 염기서열 유전자패널 검사는 유전 물질을 분해 후 재조합하는 형태로 정보를 해독해 대량의 유전정보를 빠르게 분석할 수 있는 검사 방법으로, 표적치료제 활용 증가 등 환자맞춤형 치료를 위한 검사 기술로 기대돼 2017년 선별급여 본인부담률 50%로 등재됐으며, 비급여 등을 통한 사용경험 없이 급여화된 사례인 점을 고려해 실시기관 관리, 임상근거 축적을 위한 레지스트리 운영 등의 대상이 되는 조건부 선별급여 항목으로 운영 결정됐다.

적합성평가 과정에서는 전문가 자문단 총 7회 운영, 질환별 전문가 자문회의 개최, 국내 연구 등을 바탕으로 논의해 대상 암 질환별 임상 근거 축적 수준의 차이, 표적 항암 치료제 활용 현황 등을 고려해 질환별로 본인부담률을 차등 적용하는 것이 필요하다는 결론을 도출했다.

이번 건정심에서는 적합성 평가위원회와 소위원회 논의 결과를 바탕으로 ‘진행성·전이성·재발성 비소세포성 폐암(폐선암)’의 경우 임상 근거가 생성되고 있는 점, 처방 가능한 다수의 표적항암 치료제가 있다는 점 등을 고려해 본인부담률 50%로 현행 유지했다.

‘그 외 진행성·전이성·재발성 고형암’, ‘6대 혈액암’, 유전성 질환’의 경우 본인부담률을 기존 50%에서 80%로 상향 조정하되, 임상연구 등을 통해 치료효과성 등의 근거가 확인되면 본인부담률을 하향 조정하는 것으로 결정했다.

기존 본인부담률 90%로 운영됐던 ‘조기 암 등 산정특례암’은 현행과 같이 본인부담률을 유지하기로 결정했다.

신설되는 급여기준(안)은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정 및 실시기준 고시 개정을 통해 2023년 12월부터 적용될 예정이다.

한편 선별급여 제도는 2014년 도입돼 2023년 6월 기준 176항목이 운영 중이며, 보장성 강화 차원에서 반영된 항목들에 대해 임상 근거 축적 등 적합성 평가를 통해 적정한 진료환경을 조성하고, 건강보험 재정 또한 절감될 수 있도록 하는 역할을 수행하고 있다.

보건복지부는 “차세대염기서열 유전자 패널검사는 환자맞춤형 치료 관점에서 중요한 검사인 만큼 임상근거 축적을 위한 레지스트리 개선 등을 지속 추진할 예정”이라며 “질환별로 임상근거가 축적되는 수준이 다른 만큼, 근거가 확인되는 대로 신속한 적합성 평가를 추진하겠다”고 밝혔다.

디지털치료기기·인공지능 혁신의료기술의 요양급여 결정

보건복지부는 건정심 논의를 거쳐 디지털치료기기, 인공지능(AI) 의료기기에 대해 구체적인 건강보험 수가안을 마련했다.

지난 2023년 7월 임시적으로 건강보험 코드를 부여해 사용되는 원칙을 마련해 건정심에 보고한 바 있으며, 추가 논의를 거쳐 각 분야별 특성에 맞는 수가를 결정했다.

인공지능 분야는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술임을 고려해 영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상한다.

각 분야별로 임상에서 소요되는 검사 시간, 빈도 등을 감안해 추가(add-on) 형태로 지급하고, 혁신의료기기 심사·평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가되는 경우에는 가산을 추가로 적용한다.

아울러 비급여로 적용하는 경우에는 분야별로 상한을 적용해 과도한 환자 부담이 이뤄지는 것을 방지한다.

디지털치료기기는 주로 정신·만성질환을 대상으로 사용이 효과적으로 관리될 필요성을 고려해 의료진에 대한 수가를 신설한다.

외래 중심의 설명과 교육, 평가위가 이뤄지는 점을 고려해 기기 종류 및 급여·비급여 선택 여부와 관계없이 동일 수가를 보상하되, 도입 초기의 적극적인 모니터링을 장려하고 환자 부담을 완화하기 위해 급여로 적용한다.

또 이번 건정심을 통과한 1개의 개별기술은 제8호 혁신의료기술로 고시된 행위로, 인공지능 분야 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 최초 사례다.

‘자기공명영상을 활용한 인공지능 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판별’은 뇌경색 환자를 대상으로 분석해 4가지 유형으로 분류함으로써 진단 보조에 활용하는 기술로, 관련 학회 및 업체 의견 등을 바탕으로 평가가 완료되는 시점까지 예비코드가 부여돼 오는 12월부터 비급여로 적용된다.

보건복지부는 “이번 결정을 통해 혁신적인 분야 기술의 현장 사용 기회를 부여하는 체계를 구체적으로 마련한 데 큰 의의가 있다”며 “향후 사용 현황을 면밀하게 관찰하며 현장의 의견을 지속적으로 수렴해 보완해 나가겠다”고 밝혔다.

장애인 건강주치의 4단계 시범사업

장애인의 의료접근성을 제고하고 장애인 건강관리 서비스를 강화하기 위해 장애인 건강주치의 4단계 시범사업을 실시한다.

건강주치의 일반건강관리 서비스 대상을 기존 중증장애인에서 경증 장애인을 포함한 전체 장애인으로 확대한다. 다만 장애 정도를 고려해 서비스 제공 횟수(방문 4회)·수가를 차등한 맞춤형 서비스를 제공할 계획이다.

중증장애인 대상 방문서비스를 강화하기 위해 방문수가를 인상(의원급, 12만6,900원→18만9,010원)하고 최대 제공 가능 횟수를 확대(연간 18회→24회)한다.

지역장애인보건의료센터 또는 발달장애인거점병원으로 지정된 상급종합병원에 한해 주장애관리 서비스 참여 제한을 완화할 예정이다.

치과주치의 시범사업 대상지역을 전국으로 확대하고, 뇌병변·정신장애인의 경우 장애 특성을 고려해 장애 정도와 관계없이 서비스를 제공한다.

또 구강보건교육 산정 시간을 확대(10분→15분)하고 구강관리서비스 제공인력 범위를 치과위생사까지 확대해 치과병·의원들의 시범사업 참여 유인을 강화한다.

장애인 건강주치의 4단계 시범사업은 시스템 정비, 지침 개정 등 사전 준비작업을 거쳐 2024년 2월부터 시행할 예정이다.

보건복지부는 “이번 장애인 건강주치의 4단계 시범사업이 장애인의 건강권과 의료접근성 보장에 기여할 것으로 기대하며, 장애인과 의료기관의 참여가 활성화될 수 있도록 사전홍보를 강화하는 등 노력하겠다”고 밝혔다.