정부는 제3차 상대가치 개편을 통해 의료 환경과 진료행태 변화 등으로 도입 취지가 약화된 의료기관의 가산제도를 정비하고, 상대적으로 저평가된 분야의 수가 불균형을 조정키로 했다.

제3차 상대가치 개편은 영상·검체 검사 등 과보상 분야 수가를 조정해 확보한 재정을 입원·수술 등 필수의료에 투입하고 인적 보상을 강화하는 한편 중환자실과 격리실 등의 수가를 개선하고 인력배치와 연계된 입원료 보상을 확대하는 방향으로 추진, 내년 1월부터 적용된다.

또 요양병원 퇴원환자의 지역사회 복귀지원을 활성화하기 위해 퇴원지원 대상자 기준이 내년 1월부터 120일 경과에서 60일 경과로 완화되며, 퇴원지원 및 지역자원 연계에 대한 보상도 강화된다.

보건복지부는 9월 21일(목) 2023년 제17차 건강보험정책심의위원회(위원장 박민수 제2차관)를 개최하고 △제3차 상대가치 개편 세부추진방안 △임신·출산 진료비 바우처 관련 다태아 지원 확대 △요양병원 퇴원환자 지원 활성화 방안을 의결했다.

제3차 상대가치 개편 세부추진방안

이날 회의에서는 건정심 산하 상대가치운영기획단 논의와 다양한 이해관계자의 93차례에 걸친 의견수렴을 거쳐 마련한 ‘제3차 상대가치 개편 방안’을 의결했다.

2001년 건강보험에 도입된 상대가치점수는 진료비를 합리적으로 지급하기 위해 의료인력 투입, 시설·장비 운영, 재료 소모, 위험도 등을 종합적으로 고려해 비교 가능한 점수로 나타낸 것으로 우리나라 수가체계의 기본 바탕을 이루고 있다.

2008년과 2017년 두 차례 대규모 개편으로 불균형을 일부 해소했으나, 여전히 존재하는 상대가치점수의 불균형으로 인해 인적자원 비중이 높은 수술과 입원 분야 등의 필수의료 서비스 공급 불균형을 초래하고 의료인력 확충에 어려움이 발생하고 있다.

보건복지부는 현재 상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15%인 요양기관 종별가산제도와 기본 입원료의 30%인 내과계질환자·8세 미만 소아환자·정신질환자 입원료 가산제도를 대폭 정비해 의료기관 기능과 운영목적에 맞도록 보상체계를 개편할 예정이다.

행위 유형별로 종별가산제도를 다르게 적용해 수술·처치 분야의 보상 수준을 높이고, 검체·영상검사 분야 보상을 현재 30%에서 15%로 하향한다. 여기서 확보된 재정으로 복강경·흉강경 등 내시경 수술 수가를 16만4천원~40만2천원 인상한다.

내과계질환자·정신질환자 가산제도를 폐지해 조혈모세포이식, 인공호흡, 심폐소생술, 위세척 등 내과 관련 진료과목 내 저평가된 의료 수가 인상에 활용하고, 정신질환자의 급성기 증상 악화 예방을 위한 폐쇄병동 병상 수가에 집중적으로 투자한다.

또 의료계 및 관련 학회, 전문가들의 다양한 의견을 수렴해 입원환자의 안전과 입원 서비스 질 향상을 위해 입원료 관련 보상을 강화하는 개편안을 마련했다.

입원환자를 담당하는 인력배치를 늘릴수록 보상을 강화, 중환자실 입원료는 전담전문의 및 간호인력이 담당하는 환자 수가 적을수록 수가를 높게 차등해 보상하고, 집중치료실과 일반병동 입원료도 간호인력의 배치 비율을 높일수록 수가를 차등할 예정이다.

현재 일반중환자실 전담전문의 의사당 병상 수 1:30을 기준으로 4만4천원 단일보상하던 것을 앞으로 1:20 4만5천원에서 1:5 17만4천원까지 세분화해 차등보상한다.

이에 더해 감염병 환자의 격리 치료에 사용되는 격리실, 조혈모세포 이식치료 등에 이용되는 무균치료실 등 특수 목적으로 환자가 입원하는 병상은 입원 진료에 필수적이므로 입원료를 10~20% 인상, 특수병상 유지와 확충을 유도할 계획이다.

이번 개편에 따른 상대가치점수는 2023년 4분기 중 건강보험 행위 목록 등의 개정을 거쳐 2024년 1월부터 적용될 예정이다.

보건복지부는 “이번 3차 상대가치 개편은 행위별 수가 지불제도와 연동돼 양적 보상에 집중된 기존의 제도를 정비해 중증 수술·입원 등의 수가를 개선함으로써 필수의료 확충에 기여하고 건강보험 체계를 효율화할 것으로 기대한다”며 “이후 상대가치점수 검토 주기를 단축하고 의료기관에서 확보한 비용 자료를 바탕으로 과학적이고 객관적인 수가 결정 구조를 준비해 건강보험과 필수의료의 선순환이 이루질 수 있는 보상 구조를 만들어가겠다”고 밝혔다.

요양병원 퇴원환자 지원 활성화 방안

인구고령화 등 환경 변화에 대응, 건강보험의 지속가능성을 제고하기 위해 지난 2월 발표된 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’ 후속조치로 의사, 간호사, 사회복지사로 구성된 환자지원팀이 주거, 돌봄, 의료 등 심층평가를 통한 퇴원지원 계획을 수립해 지역사회 연계 성공 시 수가를 지원하는 요양병원 퇴원환자 지원 활성화 방안을 추진한다.

우선 퇴원지원 대상자 기준을 입원 후 120일에서 60일 경과로 완화해 퇴원을 준비 중인 환자에 대해 조기 지원을 추진한다. 이는 입원 후 120일이 지난 시점에 본격적인 퇴원지원 과정이 시작돼 실제 퇴원하는 환자들에 대한 적절한 퇴원지원이 어려운 점을 해소하기 위한 조치다.

실제로 2022년 기준 퇴원환자의 75.2%가 120일 전에 퇴원하며, 120일 경과 후 퇴원환자는 24.8%에 불과하다.

또 지역자원 연계가 활성화될 수 있도록 수가를 개편해 보상을 강화하고 요양병원이 지역자원에 대한 정보를 원활하게 파악할 수 있도록 현재 운영 중인 환자지원시스템 기능을 강화할 계획이다. 이번 논의에 따른 개편사항은 2024년 1월부터 적용할 예정이다.

보건복지부는 “건강보험 지속가능성 제고방안의 후속조치로 요양병원 환자들의 건강한 퇴원지원을 위해 이번 개선방안을 마련했다”며 “퇴원을 원하는 요양병원 환자의 다양한 욕구를 반영한 지역 자원 연계 활성화로 보다 안정적인 지역사회 복귀 지원이 가능할 것으로 기대된다”고 밝혔다.

임신·출산진료비 바우처 관련 다태아 지원 확대

난임 인구가 증가하고, 난임시술로 인해 다태아 출산이 늘어나는 추세에 따라 건강보험 임신·출산진료비 바우처인 ‘국민행복카드’ 지원을 확대한다. 기존에는 태아 수에 상관없이 다태아 일괄 140만원을 지원했으나, 내년 1월부터는 태아 당 100만원을 지원한다. 즉, 2태아는 200만원, 4태아는 400만원을 지원하게 된다.

이는 다태아 임산부의 경우 단태아 임신보다 합병증 발생 확률이 약 2.5배 높고, 태아 수가 증가할수록 진료비 부담이 약 1.6배 증가하는 것 등을 고려한 것이다.

이번 논의에 따른 개편사항은 2024년 1월부터 적용할 예정이다.