DRG 지불제도 확대 적용
1997년 11월 11일 ‘DRG 지불제도 도입 검토협의회’ 제7차 회의에서는 시범사업 기간을 1년 연장하고, 시범사업 대상 의료기관을 확대하며, 시범사업 대상 질병군 확대에 관한 건과 추가 DRG에 대한 수가결정 및 복잡한 충수절제술 수가 재조정에 관한 건을 협의했다. 11월 26일 복지부와 가진 2차 시범사업에 대한 협조요청 간담회에서 복지부는 DRG 시범사업 참여 의료기관의 수가 부족하여 정확한 평가에 어려움을 겪고 있는 바, 대상 DRG 및 참여기관수를 확대하려는 계획에 협조해 줄 것을 병원계에 요청했다. 이에 대한병원협회는 DRG 시범사업에 대한 정확한 평가를 위해 참여병원을 확대하고자 하는 복지부 계획은 이해 하지만 대상 DRG의 확대에 대해서는 반대한다는 입장을 취했다.
12월 8일 열린 제8차 DRG 지불제도 도입 검토협의회에서는 2차년도 시범사업 참여 기관이 충분히 확보되는 경우 제1차년도 시범사업이 최종 평가가 안 된 상태에서 질병군의 추가보다는 현행 시범사업 대상 DRG를 중심으로 시범사업 추진 및 평가를 위한 내실화에 역점을 두기로 했다. 또 1차 시범사업 DRG 중 복잡한 충수절제술의 진료비가 행위별 진료비 수준보다 낮아 현실화하기로 했다.
이런 상황에서 DRG 지불제도 제2차년도 시범사업이 1998년 2월 1일부터 3차 진료기관 11개, 종합병원 62개, 병원 28개, 의원 30개 등 140개 의료기관을 대상으로 실시됐다.
DRG 시범사업은 모두 3차에 걸쳐 실시됐다. 그 결과 의료공급자의 의료제공 행태변화에 따른 의료의 질 저하와 그동안 시행해 온 행위별 수가를 훨씬 상회하는 것으로 나타났다. 그리고 제도가 확대될 경우 의사의 진료재량권이 축소될 우려가 있고, 의료의 질을 저하시킬 수 있다는 문제점이 제기됐다.
3월에 열린 DRG 시범사업 관련 대책회의에서는 도출된 문제점에 대한 개선안 마련을 위해 연구용역을 의뢰하고, 공청회 개최 등을 통해 의료계는 물론 언론 등을 통해 국민들에게 적극 홍보하기로 했다.
1999년 9월 18일 대한병원협회와 의사협회가 DRG 시범사업과 관련해 협의한 결과 DRG 전면 확대·시행에 대비하여 협상을 위한 조건 도출을 위해 연구용역 의뢰의 불가피함에 동의하고, 일단 ‘제도연구위원회’에 이를 위임하여 소위원회에서 결정하도록 했다. 또 10월 29일 역시 대한병원협회와 의사협회 그리고 의학회가 참석한 가운데 열린 회의에서는 병·의협 각 1명과 연세대 예방의학교실 손명세 교수가 주관하여 DRG 시범사업의 문제점 연구를 통한 의료계의 개선안을 제출하기로 하고 우선 병·의협에서 협의하여 작성한 ‘DRG 3차 시범사업실태조사(안)’를 실무적으로 보완하여 6개 학회와 제도개선소위원회 위원들로부터 검토의견을 받아 시범사업 참여기관들을 대상으로 설문 조사키로 했다.
그 해 9월부터 병·의협과 학계 등이 참석하는 제도개선 소위원회가 여러 차례 열렸는데 이 소위에서도 DRG 문제가 가장 많이 다뤄졌다. 마지막 회의인 5차 회의에서는 DRG 확대·실시가 보험재정에 상당한 부담을 주므로 이에 따른 재정확충 문제가 선결돼야 하며 일부 비급여 인정으로 인해 DRG 지불 제도의 단점이 나타나지 않으므로 ‘DRG 지불제도 연구보고서’에 추가 보완토록 하고 3월 말 보고서 발간 후 4월경에 각계를 망라한 공청회 개최가 필요하다는 데 의견을 모았다.
1999년 초 복지부는 건강보험심사평가원을 설립하기로 하고, 그에 앞서 연구용역사업을 벌이기로 했다. 6월의 연구용역사업 자문단회의에서 대한병원협회 이홍균 보험이사는 “이 연구가 거시적인 안목에서의 연구라고 전제하고 이해해도 그 내용이 의료의 발전을 도모하기 보다는 의료기관에 대한 규제를 위한 연구라는 개념으로 밖에 볼 수 없다”고 밝혔다. 이어 그는 “의료기관에 대한 질 평가는 의료인의 질을 평가하는 것으로 이해되며, 진료비심사에 관한 일부 내용을 제외하고는 의료기관에 대한 규제강화로 일관하고 있다”고 부정적인 견해를 내비쳤다. 또 그는 “심사평가원의 설립 목적을 명확히 하여 심사평가원과 의료기관, 국민과의 관계설정에 있어 종합적인 제고가 요망된다”면서 “세부적인 사안은 서면으로 제시할 것”이라고 덧붙였다.
2000년 9월 복지부가 2001년 1월 1일부터 DRG 지불제도를 도입키로 한 것과 관련, 대한병원협회는 DRG 지불제도 영향평가가 미흡하고, 제도도입 과정에 민주적 절차와 국민적 합의가 결여돼 있다는 점을 들어 시행을 유보해 줄 것을 의사협회와 공동으로 건의했다.
이에 복지부는 12월 질병군별 포괄수가제도의 전면 확대 실시방안 및 시기 등에 대해 향후 구성예정인 ‘(가칭)의료제도개혁특별위원회’에서 협의키로 결정됐고 제3차년도 시범사업 기간이 2001년 1월 1일부터 12월 31일까지 연장됐음을 대한병원협회에 알려왔다.
DRG 지불제도의 선택 적용
2001년 2월 대한병원협회는 협회 차원에서 조속한 시일 내에 DRG 수가 상향조정 및 개선사항의 반영을 정부에 요구하고 시범사업 참여 병원을 대상으로 설문조사를 실시하여 의견을 수렴키로 했다. 또한 DRG 지불제도 시범사업 참여 병원장 회의를 열어 시범사업 불참 여부도 논의하기로 했다. 이는 1998년 7월 이후 DRC 수가의 상향 조성이 이뤄지지 않아 정부가 2001년 2월부터 질병군별 기준일수, 진료의 부담방법 등을 일부 조정하여 기준수가를 7.02% 상향 조정하는 방안을 건강보험심의조정위원회에 상정했으나 DRG 지불제도의 전면시행을 주장하는 시민단체 등의 반발로 보류됨에 따라 시범사업참여 병원의 불만이 증대된 데 따른 것이었다.
7월 4일 질병군별 포괄수가제도 수가 관련 회의가 복지부 회의실에서 열린 이후 10월까지 3차에 걸쳐 실무작업반 회의가 개최됐다. 회의 결과를 근거로 대한병원협회는 11월 23일 복지부에 DRG 포괄수가 지불제도 확대·시행에 따른 건의를 했다. 그 내용은 정부가 2002년 1월부터 전체 의료기관을 대상으로 DRG 지불제도를 확대하려는 시행계획과 관련해 DRG 지불제도를 획일적으로 강제화하기보다는 시범사업을 연장하여 제도의 장·단점을 비교·검토하여 부작용을 최소화할 수 있도록 하고 개별의료기관도 자율의사에 따라 선택적으로 참여할 수 있도록 해줄 것 등이었다.
DRG 확대 적용 및 중소병원협의회 건의사항에 대한 대책회의도 가졌다. 이 회의에서 정부의 DRG 시행방안은 건강보험 재정의 악화에 따른 수가 제한에 더 큰 목적이 있는 것으로 보이나 DRG 제도 시범시행 결과 많은 문제점이 발생된 만큼 2002년부터 8개 질병군에 대해 DRG를 전면 확대·시행한다는 정부발표에 반대하며, 발생된 문제점을 먼저 해결한 후 시행할 것을 건의하기로 했다.
또한 중소병원협의회에서 건의한 사항은 기존 진료체계의 변경이 초래될 수 있으며 전체적인 공칭회 등을 통한 합리적인 대안이 마련돼야 할 것이므로 시간을 두고 심도있게 논의한 후 재검토하기로 했다.
2002년 11월 복지부는 그동안의 행위·약제·치료재료의 상대가치점수·상한금액의 변동요인 등을 반영하여 질병군 상대가치점수를 매년 조정할 수 있도록 시행해 왔다.
이와 관련해 2003년에 적용할 질병군 상대가치점수를 조정 산출 적용하기로 한 안을 의결했다. 그리고 입원료 인상, 행위·약제 등의 변동요인을 반영한 상대가치점수 및 환산지수의 변화에 따라 2003년도 DRG 수가를 2002년도 대비 4.7%(160억 원)를 인상 조정했다.
2003년 3월에는 DRG 지불제도가 희망기관에 선택 적용되고 있는 가운데 시행과정에서 도출되고 있는 문제점과 그에 대한 개선방안을 논의했다. 노출된 문제는 DRG 수가가 중증도 및 합병증에 대한 보정이 없어 의료기관 종별특성을 고려하고 있지 않아 대형 병원의 경우 손실이 발생하고 있으며, DRG 수가체계에서는 신의료기술의 시도가 어렵고 3차기관의 고유기능인 교육기능이 저해된다는 것이다. 뿐만 아니라 행정비용이 행위별수가체계보다 DRG 수가체계가 더 소요되고, 행위별수가체계와 DRG 수가체계의 수가 인상이 다르게 적용되는 문제점이 있는 것으로 지적됐다.
따라서 중증도와 합병증에 대한 보정이 필요하며, 내원사유와 기왕증이 다를 경우 각각의 수가를 인정하고, 강제 시행에 앞서 병원과 의원 간의 기능정립, 진료체계 정비와 DRG 지불제도의 장단점에 대한 대국민 홍보가 선행돼야 한다는 것이다.
7월 대한병원협회는 DRG의 전면 적용은 의료기관의 수용성을 고려하여 요양기관 종별로 단계적 접근방안 검토가 필요하고, 일시에 전면 확대·적용이 불가피한 경우 문제를 최대한 보완 후 시행토록 하고 보완 전에는 개별 의료기관의 실정에 맞게 종전과 같이 선택적으로 적용하는 방안이 합리적이라는 견해를 밝혔다. 이와 함께 DRG 수가가 고착화될 우려가 있으므로 상대가치점수와 별도로 매년 물가 인상 등 경제지수와 연동될 수 있도록 제도화가 필요하고, DRG 지불제도가 정부 주도의 정책운영이 아닌 소비자 및 의료공급자의 수용성이 반영될 수 있는 공식적인 제도 및 운영의 협의체계가 필요하다는 주장도 폈다.
10월 1일에는 복지부 차관인 강윤구 위원장이 주재한 DRG 포괄수가제도 당연 적용에 관한 회의가 있었다. 이 회의에서 포괄수가제도의 전면시행 시 예상되는 문제점과 부작용, 정책결정의 타당성, 제도적 적합성 등에 대한 다양한 의견이 개진됐다. 이 논의를 통해 DRG 지불제도의 전면시행 여부는 종전 의약분업과 같이 무리하게 추진할 사항이 아니며, DRG 지불제도의 전면시행 여부를 결정하는 것이 아니라 각계 대표의 의견과 토론을 위주로 한 것인 만큼 충분히 검토해 정책결정에 반영하도록 해야 한다는 데 의견이 모아졌다.
