2018년 한국은 노인인구가 전체 인구의 14%를 넘어서는 고령사회(aged society)가 되었다. 그리고 7년 후인 2025년, 초고령사회(super-aged society)가 될 것으로 예측하고 있으나 더 짧아질 가능성도 있다고 한다. 2030년에는 한국 여성들의 평균기대수명이 90세를 넘을 것이란 세계보건기구의 발표도 있었을 뿐 아니라 미국 통계국에서는 한국의 노인이 2050년에는 전체인구의 37%를 차지하여 전 세계에서 노인인구비율이 일본 다음으로 높은 나라가 될 것이라고 전망하고 있다.

또한, 한국 노인인구의 89.5%가 한 가지 이상의 만성질환을 지니고 있으며, 두 개 이상의 복합이환자도 73%나 된다. 그에 따라서 2017년 65세 이상 고령인구의 진료비는 27조 1,357억원으로 전체 진료비의 39.0%를 차지하여 전년보다 10.5% 증가하였으며 1인당 진료비는 매년 증가추세에 있다.

그러나 한국에서는 높은 수준의 의료서비스와 국민의 보건위생과 건강증진 노력으로 이러한 노인성 만성질환에 의한 사망률은 많은 경우 감소하고 있다. 그럼에도 불구하고 2016년 한국의 평균건강수명은 평균기대수명보다 약 9.7년 짧다. 즉 한국인 평균 9.7년을 질병이나 부상으로 인하여 활동하지 못하고 지낸다는 것이다.

세계보건기구에서는 건강노화(healthy aging)의 정의를 질병이 있든 없든 간에 일상생활기능을 할 수 있는가로 정의하고 있는데, 결국 한국인은 세계에서 가장 오래 장수하는 국가지만 건강노화의 국가로 가기에는 아직 거리감이 있다는 것이다.

어떤 이유로 한국에서 수명은 증가하는데 일상생활기능 장애를 겪는 기간이 증가하는 것일까? 2008년 전 세계에서도 일부 국가만이 시행하고 있는 장기요양보험이 한국에서 시작되었으나 요양 중심으로 서비스를 제공하고 의료서비스는 국민건강보험에서 지원되는 분절된 서비스를 제공하고 있다. 2018년 보건복지부는 고령사회의 대책으로 지역사회와 함께하는 커뮤니티 케어를 제시하였으며 시범사업을 진행 중이나, 이 또한 복지 및 사회서비스에 집중을 하고 의료서비스는 미약하다는 우려를 낳고 있다. 현재 노인들이 입원환자의 대다수를 차지하는 급성기 병원은 치료 중심이며 노인환자의 기능이나 재활 회복을 위한 서비스는 제도적인 지원이나 의료인의 인식이 매우 낮은 것이 현실이다. 또한 질병 관리뿐 아니라 기능적으로 노쇠(허약)한 노인들의 진단과 관리가 장애 예방과 일상생활기능 유지에 매우 중요함에도 불구하고 노쇠 노인에 대한 체계적인 국가관리 정책이 부재하다. 마지막으로, 노인의 복합성 질환과 다양한 기능 이상을 관리하기 위해서는 다학제 통합진료가 필요하며 이를 수행할 전문 인력의 양성이 필요한 시점이나 한국의 실정은 이와는 요원하다.

초고령사회를 맞이하는 한국에서는 이와 같은 문제들이 어떤 방향으로 나아가야할 지 본 글에서 제시하고자 한다.

1. 현재의 급성기 병원은 미래지향적이지 않다. 고령친화병원으로 접근해야한다.

기존의 병원은 노인에게 불리한 요소가 많다. 현재의 많은 급성기 병원들은 급성기 질환과 기능이 좋은 사람들을 위해 설계된 시설들이며 기능이 떨어져 있고 노쇠한 노인들에게는 부적절하거나 심지어 해로울 수도 있는 시설과 의료시스템을 갖고 있다. 즉, ‘노쇠’한 노인이 입원하게 되면 입원 기간 동안에 기능 감퇴와 낙상, 욕창, 섬망 같은 합병증의 위험이 높을 수밖에 없는 것이 현실이다.

노인들은 젊은이에 비해 여러 질환이나 장애가 동반되어 있으며 각 신체의 기능이 감소되어 있어서 급성기 질환에서 회복하는데 더 오래 걸리고 회복도 충분하지 않을 수 있다. 노인이 급성기 병원에 노인이 10∼14일 입원하면 3명 중 1명꼴로 1개 이상의 일상생활기능 상실이 초래된다고 알려져 있다. 또한 25%는 입원 10∼14일 후에 인지기능이 감소하며, 20∼25%는 퇴원 후에 정서 장애(주로 우울증과 불안증)를 경험한다고 한다. 그 뿐 아니라 20∼40%는 영양 상태가 입원 전보다 나빠진다고 하며, 이러한 변화들이 퇴원 후에 낙상의 위험이 되며, 장애나 재입원의 위험성이 증가된다.

급성기 병원에서 질병 자체는 치료를 열심히 했지만 신체 재활을 비롯한 노인의 다양한 기능 회복을 위한 노력이 부족하기 때문이다. 특히, 급성기 병원에 입원하는 70세 이상 환자의 40%가 노쇠(허약)한 노인이다. 노쇠한 노인은 여러 장기의 기능이 떨어져 있고 잘 회복이 되지 않고 장애 상태로 넘어가기 쉬운 환자들이다. 그런데 기존의 급성기 병원에서는 고도로 전문화된 전문의들이 독립적으로 진료를 함으로써 진료가 분절화 되고 발생한 문제에만 반응하는 단편적인 방식으로 접근해오고 있어서 기능 회복에는 관심이 없다고 할 수 있다. 또한, 기존의 급성기 병원은 노인환자가 입원하면 거의 대부분 ‘침상안정(bed rest)’을 오더하고 환자를 침상에 누워있게 할 뿐 일상생활기능 회복을 위한 재활에는 크게 관심이 없는 경우가 적지 않다.

외국에서는 급성기 병원을 고령친화병원(age-friendly hospital)으로 탈바꿈하는 노력이 자생적으로 혹은 정부의 정책에 의해 활발히 진행되고 있다. 캐나다 퀘벡주 보건부에서는 퀘벡주의 모든 병원이 고령친화적인 방식을 수용하는 것을 강제화하고 있으며, 네덜란드에서는 고령친화병원에 대한 국가인증제를 도입하고 있으며, 가까운 대만도 정부에서 고령친화병원을 장려하여 100여개의 병원이 고령친화병원으로 인증을 받고 있다.

2. 복합만성질환 노인 환자에 대한 통합진료서비스 및 약물조정이 필요하다.

(1) 통합진료서비스

현재의 노인 의료는 분절된 의료서비스이다. 한국보건사회연구원의 실태조사에 따르면 노인의 91%가 1가지 이상의 크고 작은 만성질환을 가지고 있으며, 그 중에서도 3가지 이상의 만성질환을 복합적으로 지니고 있는 노인이 절반을 넘는다고 한다. 그 결과 노인에 대한 의료서비스는 지나치게 분절화 되어 개인을 포괄적으로 진료할 수 없게 되는 위험에 노출되어 있다. 따라서 노인의 건강과 질병 문제를 포괄적으로 다룰 수 있는 노인의학 전문의가 필요하며 노인의학 전문의가 없다면 노인을 진료하는 의사들에 대한 노인의학적 접근과 관리가 가능하도록 교육이 필요하다.

대만에서는 외래의 통합진료(outpatient integrated care)를 활성화하는 보험체계가 2017년 신설되었고 2019년 개정되어 시행되고 있다. 그 목적은 중복 또는 부적절한 치료용 약으로 환자의 안전에 영향을 주는 것을 막고 통합식 케어(integrated care) 서비스를 제공하는 것이다. 즉, 다약제 복용(polypharmacy)과 분절된 복수 과목 진료를 줄이기 위함이다. 대만에서 보험 적용을 받는 통합진료를 신청할 수 있는 환자는 최근 3개월 이내에 등록된 주 진단 기록에 3종(포함) 이상 만성병이 있거나 10종 이상의 약을 처방받고 있으면서, 2인 이상의 의사에게 진료를 받고 있는 경우이다. 통합진료를 실시하면 의사에게 지급되는 초진 진료비는 1,500NT(약 58,000원)을 지급하며 재진 시 최대 2회까지 1,000NT(약 39,000원)을 지급한다. 이는 일반진료비 300NT(약 11,600원)의 3배에서 5배가 된다.

통합진료를 하는 경우 의사는 포괄평가를 통해 환자의 문제를 평가하는데, 이에는 일상생활 기능, 노쇠(쇠약) 정도, 치매 정도, 우울 상태, 다약제 복용, 영양 척도 등에 대한 평가가 포함되어야 한다.

모든 노인 환자에게 다학제간 협력이 필요한 것은 아니다. 하지만, 복합적인 의학적, 심리학적, 사회적 필요를 가지고 있는 노인 환자는, 의사가 혼자서 진료하는 것보다 다학제팀이 환자의 필요를 평가하고 효과적인 치료 계획을 세우는 것이 더 효과적이다.

노인을 대상으로 한 협동진료에서 핵심 구성원은 노인의학 의사, 간호사, 사회복지사, 약사이다. 다른 구성원들로는 물리치료 또는 직업치료사, 가정 방문 간호사, 심리학이나 영양사 등이다.

(2) 약물 조정 서비스

2017년 노인실태조사에 의하면 65세 이상 노인은 평균 4.1개의 약을 복용 중이며, 5개 이상의 약을 복용하고 있는 다약제 복용(polypharmacy) 노인도 38.9%에 달했다. 일본의 경우 2016년 6가지 이상의 약을 복용한 환자에서 2개 이상의 약을 중단하게 하면 병원에 2,500엔의 의료비를 제공하는 새로운 법률이 시행되어 이르고 있다.

(3) 골절 환자 협진 서비스 (Fracture Liaison Services)

입원환자를 대상으로 한 통합진료 형태로 Fracture Liaison Services (FLS)가 있다. 이는 정형외과의사, 노인의학전문의, 재활의학전문의가 참여하며, 노인성 골절의 급성기에 다학적 관리를 제공하며, 골절이 재발하는 것을 막기 위한 노력을 하고, 기능이 감퇴된 부분에 대한 재활을 실시하는 것을 말한다. 국내에서도 다기관으로 시범사업이 진행 중에 있으나 재활에만 주로 초첨을 맞추고 있어서 포괄적 평가와 다학제 진료가 충분히 검토되고 있지 않은 아쉬움이 있다.

3. 아급성기 병원의 활성화가 필요하다.

급성기 병원에서 장기간 입원은 국가 입장에서 의료비의 과도한 증가 원인이 되며, 환자의 경우도 기능이 나빠질 위험이 높으며 병원에서도 장기입원에 따른 의료수익이 감소한다. 더구나 시행 확대 중인 포괄수가제나 장기 입원에 대한 disincentive 제도는 점차, 급성기 병원에서 입원일수를 억제하는 방향으로 가고 있다. 이들 급성기 병원에서 가급적 빨리 아급성기 병원으로 이동하며 재활과 치료를 지속하는 것이 필요하며, 그 성과도 잘 알려져 있다.

아급성기 의료의 주요 목표는 자립 생활이 가능하게 하고 불필요한 입원을 줄이게 도와주며 포괄적인 서비스를 통해 환자가 최적의 상태로 가정으로 돌아갈 수 있도록 돕는 것이다. 아급성기 의료는 다른 노인의학적 접근과 마찬가지로 환자중심 의료, 다양한 서비스 자원의 통합, 그리고 인지기능과 신체기능의 최대한의 회복을 위해 노력하게 된다. 실제로 대만에서 진행된 연구결과에 의하면 아급성기 의료를 통해 1년 사망률을 62% 감소시킬 수 있었다고 한다.

현재 한국에서도 아급성기 병원에 해당하는 재활의료기관에 대한 시범사업을 진행 중이다. 그러나 유감스럽게도 이는 아급성기의 재활만 담당하는 병원일 뿐이며, 아급성기 병원에서 환자의 전신적 기능 안정화 또는 회복, 불필요한 약물 조정, 완화 의료 등 노인의학적 개념에 입각한 포괄적 서비스 제공이 아니어서 단편적인 문제가 있다.

4. 노쇠한 노인에 대한 새로운 패러다임 필요하다.

(1) 질병 뿐 아니라 기능도 고려해야 한다

노쇠는 여러 장기의 기능이 감퇴된 상태이며, 따라서 전통적인 의료 개념에 잘 맞지 않게 된다. 노쇠한 노인이 호소하는 증상들(예, 낙상, 와상, 실금, 섬망 등)은 기존의 진단명으로 정의할 수 없는 노인증후군들이다. 따라서 이들 문제를 진단하고 관리하기 위해서는 질병 뿐 아니라 환자의 기능을 고려해야 한다.

(2) 노쇠한 노인이 호소하는 증상의 상당수는 기존의 진단명으로 설명되지 않는다.

노인 환자, 특히 노쇠한 노인이 호소하는 건강 문제는 기존의 질병 진단명이나 증후군에 일치하지 않는 경우가 최대 50%에 달한다. 노인 환자의 경우 노화로 인해 각종 장기의 기능이 저하되고 만성질환이 다발성으로 나타날 뿐 아니라 영양부족 및 다수의 약물 복용, 사회·경제적 문제가 복합적으로 작용해 비전형적 증상이 나타나기 때문인데, 이러한 특이적인 증상들을 노인증후군이라 한다. 미국의 Inouye는 대표적인 노인증후군으로 욕창, 실금, 낙상, 기능 저하, 섬망 등을 제시하고 있다.

한 예로, 식사량이 감소하고 대화가 잘 되지 않으며 누워 있으려고만 하는 증상으로 내원한 노인 환자가 있다고 하자. 이 경우 기존의 내과적인 검진으로는 특별한 원인진단명이 없다고 할 수 있지만 기능 저하(노쇠)와 섬망이라는 노인증후군의 일환으로 진단하게 되며, 알려진 위험요인들을 찾아서 해결하면 증상을 개선하고 기능을 회복시킬 수 있다. 즉, 전해질 이상, 영양 장애, 경도 치매, 욕창, 요로감염 등의 위험요인을 확인하고 이들 위험요인을 치료 및 관리함으로써 대화도 가능하고 보호자의 도움으로 거동이 가능해져서 퇴원하는 경우가 드물지 않다.

(3) 통합적 접근이 필요하다

노쇠한 노인은 신체기능 만 감소한 것이 아니라 인지기능, 정신기능이 같이 감소한 경우가 많으며 사회 기능도 매우 떨어진 경우가 많다. 여러 기능이 떨어진 노인에게 포괄적인 의료를 제공하기 위해서는 포괄적인 노인기능 평가가 필수적이다. 노인은 흔히 다양하고 복잡한 건강과 사회경제 및 환경적 문제를 갖고 있기 때문이다. 따라서 기존의 만성질환(고혈압, 당뇨병, 만성심장질환, 골관절염) 뿐 아니라 인지기능장애, 우울증 등 정신상태, 생활환경, 사회적 지지 제공자 등에 대해서도 평가가 필요하다.

표 1. 노인 진료에서 포괄적 평가가 필요한 이유 ◆ 다수의 질병 (육체적,정신적) ◆ 기능장애가 예후에 매우 중요 ◆ 질병이 잘 드러나지 않는다 ◆ 기존의 진단명으로는 설명이 되지 않는 노인증후군이 많다 ◆ 생활환경, 사회적 지지, 경제적 상태에 대한 평가도 매우 중요

모 대학교병원의 노인의료센터에 입원한 노인의 경우 노인전문간호사 1인, 노인담당 약사 1인, 노인 담당 영양사 1인으로 구성된 노인포괄평가팀(Comprehensive Geriatric Assessment Team)이 일반적인 특성과 주요 의학적 문제 목록, 약물 평가, ADL, 도구적 일상생활활동(IADL, 인지기능, 우울 정도, 영양상태평가 등)을 포함한 노인포괄 평가를 실시하고 있으며, 그 성적을 보면 평균재원일수는 국내 일부 종합병원 입원 노인 환자 전체를 대상으로 한 연구보다 짧았다는 보고가 있다.

(4) 노쇠한 노인에서 만성질환의 관리 기준이 다르다.

유럽고혈압학회에서는 노쇠한 노인의 고혈압 치료 목표는 젊은이와 같은 획일적인 기준이 아니라 주치의가 치료 경과를 판단하고 환자의 부작용 유무를 보면서 판단하도록 하고 있다. 미국노인병학회에서는 노쇠한 노인의 경우는 저혈압의 발생 위험이 커서, 당뇨 치료 목표를 7.5∼8.0%로 조절하도록 하고 있다.

5. 일차의료에서 노쇠 진단과 통합적 관리 프로그램이 필요하다.

영국 국민건강서비스(NHS)에서 2017년 10월부터 일차의료의사는 모두 노쇠 스크리닝(즉, 전자노쇠지수, the Electronic Frailty Index (eFI))을 사용하도록 의무화하고 있다.

이는 The Five Year Forward View 분석 결과 향후 정신건강, 암과 더불어 노쇠한 노인에 대한 지원이 NHS가 직면한 특별 도전과제 3개 중 하나라고 보았기 때문이다.

일차의료의사는 모든 노인 환자를 대상으로 전자의무기록에 구현되어 있는 eFI(electronic frailty index)를 이용해 노인의 노쇠 정도를 평가하며, 중등도 이상의 frailty로 의심되는 경우 좀 더 자세한 포괄기능평가를 실시하여 중증 노쇠를 진단하도록 하고 있다.

중증 노쇠 대상자에게는

1) 매년 약물 검토를 통해 불필요한 약물 줄이거나 필수적인 약물 추가 조정하고

2) 지난 1년간의 낙상 여부를 파악하고 필요시 낙상 클리닉으로 환자를 의뢰하며

3) 기타 임상적으로 적절한 중재를 일차의료의사가 실시하고 있다.

효과가 있는 중재로 운동프로그램, 영양공급, 약물 검토 및 조정, 자기관리능력 함양, 낙상 예방, 그리고 지역사회 서비스나 자원에 연결 등을 권하고 있다.

영국에서 사용 중인 electronic frailty index (eFI)는 36개 항목으로 구성되어 있으며, 이 36개 항목에는 질병, 신체장애, 임상소견, 혈액검사 결과 이상, 사회환경 등이 포함된다.

6. 노인을 대상으로 한 다학제 협동진료가 필요하다.

모든 노인 환자에게 다학제간 협력이 필요한 것은 아니다. 하지만, 복합적인 의학적, 심리학적, 사회적 필요를 가지고 있는 노인 환자는, 의사가 혼자서 진료하는 것보다 다학제팀이 환자의 필요를 평가하고 효과적인 치료 계획을 세우는 것이 더 효과적이다.

노인을 대상으로 한 협동진료에서 핵심 구성원은 노인의학의사, 간호사, 사회복지사, 약사이다. 다른 구성원들로는 물리치료 또는 직업치료사, 가정 방문 간호사, 심리학이나 정신과학자, 영양사 등이다.