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매번 결렬 수가결정구조, 개선돼야
신영석 보사연 선임연구위원 “반복되면 가입자에게 피해 돌아가게 될 것”
의료기관 종별 차원 추가, 빈도 및 진료비용 정보 구축해 개선 기반 마련
2019년 06월 17일 (월) 17:21:40 최관식 기자 cks@kha.or.kr
   
▲ 신영석 선임연구위원
유형별 계약제 도입 이전인 2001년부터 2007년까지는 공단과 공급자 간 협상에 의해 결정되던 수가계약이 유형별 계약 방식으로 바뀐 이후 올해까지 매번 가입자의 의견이 100% 반영되면서 필연적으로 결렬 사태를 맞게 되는 수가결정 구조는 개선돼야 한다는 지적이다.

유형별 계약이 결렬된 배경은 수가의 높고 낮음의 문제가 아니라 수가 결정 구조에 기인하며, 이같은 현상이 지속된다면 자원 분배가 왜곡돼 중장기적으로 그 피해는 가입자에게 돌아가게 된다는 것.

또 현행 상대가치 산출 체계는 빈도가 높은 의료기관에 상대적으로 유리해 국민의 부담 증가 및 의료의 질 하락을 초래하는 만큼 의료기관 종별 수익 구조의 차이를 반영해 의사 업무량과 진료비용 상대가치 점수를 산출하는 방식으로 전환해야 한다는 주장이 제기됐다.

신영석 한국보건사회연구원 선임연구위원은 6월17일 발간된 보건복지포럼 6월호에 기고 ‘건강보험 수가 결정 체계의 재정비 방향’을 통해 이같이 밝혔다.

신 선임연구위원은 “현재 산출 체계에서 진료비용 상대가치 점수는 행위 유형별·항목별 변환지수가 적용되고, 주 시술자의 인건비 비율은 의료기관 종별, 행위 유형별로 상이할 수 있다”며 “진료비용 점수 산출 과정에 포함되는 변환지수도 의료기관 종별로 차이가 있을 가능성이 높으며 같은 행위에 대해서도 요양기관 종별로 빈도의 차이는 매우 크게 나타나는 만큼 개별 의료기관마다 원가보전율이 다를 수 있고, 결과적으로 전체 급여 배분의 왜곡이 발생할 가능성이 높다”고 지적했다.

신 선임연구위원은 이로 인해 요양기관 종별 갈등이 심화되고 수가 계약의 수용성이 낮아지게 되며, 원가보전율이 낮은 개별 의료기관 관점에서는 비급여 수익을 높이려는 행태가 나타나거나 필요 의료 인력의 고용량을 감소시킬 수 있다고 우려했다.

결국 상급종합병원으로의 환자쏠림은 상대적으로 빈도가 높아 원가 대비 수익이 높은 기관이 더 질 좋은 서비스를 제공할 수 있는 환경이 조성된 데 따른 것으로, 이러한 기관에 대한 수요를 더욱 증폭시키는 악순환이 되풀이되고 있다는 해석이다.

반면 지방 중소병원은 상대적으로 수요, 즉 빈도가 적어 원가 대비 수익이 낮으므로 필요한 의료 인력을 고용하지 못하게 되고, 이는 의료서비스의 질적 수준 저하를 불러와 결과적으로 수요가 더 줄어들어 영세한 상황에 처하거나 불필요한 서비스를 제공함으로써 자원 낭비를 초래하게 된다는 것.

그는 “이는 현행 상대가치 산출 체계의 근본적인 문제로 전달체계를 정상화하기 위한 많은 노력을 수포로 만든다”면서 “결과적으로 국민의 부담 증가 및 의료의 질 하락과 직결돼 국민의 편익이 감소될 수 있는 만큼 의료기관 종별 수익 구조의 차이를 반영해 의사 업무량과 진료비용 상대가치 점수를 산출하는 방식으로 상대가치 산출 체계를 전환하는 것을 검토할 필요가 있다”고 강조했다.

즉, 현재 행위 유형별, 비용 항목별 접근 방식에서 의료기관 종별 차원을 추가해 실태를 파악하고, 종별 모델기관에 대한 빈도 및 진료비용 정보를 구축해 수가체계 개선 기반을 마련할 수 있다는 것.

신영석 선임연구위원은 병원급과 의원급 종별 구분과 함께 △검체 △기능 △입원 △진찰 △수술 △영상 △처치 등 7개 유형별 적정 상대가치 점수 비율을 산정하고 이를 기반으로 종별 7개 유형별 상대가치 총점의 비율을 고정할 것을 제안했다.

신 선임연구위원은 “유형별 상대가치가 균형을 이루지 못하면 상대적으로 상대가치가 높게 책정된 유형으로 자원 배분이 쏠리게 돼 효율성이 저해되고 그 부담은 국민에게 돌아간다”고 강조했다.

실제로 의원의 진찰료 비율은 2000년 59.3%에서 2017년 36.2%로 감소한 반면 검사료는 같은 기간 7.4%에서 11.0%로 증가했고, 영상진단 및 방사선치료는 같은 기간 2.6%에서 3.6%로 증가했다는 것.

또 2011년 회계조사에서 건강보험 급여행위 기준 검체(174.57%)와 영상(169.88%)은 원가보전율이 100%를 넘고, 기본 진료료는 94.0%에 머무르는 등 보상의 불균형을 초래해 자원 배분의 왜곡을 가져왔다는 설명이다.

신영석 선임연구위원은 이와 함께 현행 수가 협상 시 공정한 게임의 법칙이 적용되고 있는지 검토할 필요가 있다는 점도 지적했다. 공단과 건정심을 통해 2차례에 걸쳐 수가가 협상되지만 공급자의 주장은 정당성 여부를 떠나 허공의 메아리일 뿐인 현 수가협상 체계는 개선돼야 한다는 것.

실제로 유형별 계약 방식 이전인 2007년까지 최종 확정 환산지수는 매년 공단의 제시안과 공급자의 제시안 사이에서 의결됐지만 2008년 이후부터는 가입자의 의견이 100% 반영되면서 매번 결렬되는 사태를 빚고 있다는 것.

따라서 새로운 수가 결정 체계는 △가입자의 참여 보장 △사회적 합의 중시 △자원 배분의 왜곡을 최소화하는 효율성 추구 등의 원칙이 준수돼야 한다고 신 선임연구위원은 제안했다.

신영석 신임연구위원은 이밖에 2019년 현재 약 28종류에 이르는 가산제도의 경우도 당초 도입 목적 달성 여부와 도입 취지 부합 여부를 재평가해 고난도 중증질환에 대한 상급종합병원 행위료는 대폭 인상하되 경증 질환 행위료는 역방향으로 설계하는 등 수가 결정 체계를 상호 연동해 설계해야 한다고 주장했다.

그는 “자원 배분의 최적화를 위해서는 행위별 적정수가가 무엇보다 중요한 과제며 그 첩경은 수가 결정 체계를 정상화하는 것”이라며 “상대가치, 환산지수, 가산제도가 한 틀 속에서 운용되고 결정되는 수가 결정 체계로 다시 태어나야 한다”고 거듭 강조했다. 

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