보건복지부 전문기자협의회가 5월11일 건강보험심사평가원 서울사무소에서 보건복지부 보험약제과와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 약가 관련부서 책임자들과 가진 간담회에서 나온 얘기다.
이날 장시간 동안 진행된 우리나라 건강보험 약가 협상 제도 및 신약의 보험등재 등 약제관리에 관한 설명은 왜 우리나라 약가 비중이 외국에 비해 현저히 높은지를 간접적으로 이해하기에 충분했다.간담회에는 보건복지부에서 곽명섭 보험약제과장과 송영진 보험약제과 사무관, 안영도 행정주사가, 건보공단에서 이영희 약가협상부장과 최도혜 약가사후관리부장, 최남선 약가협상부 차장, 박종형 보험급여실 파트장이, 심평원에서 유희영 약제평가부장, 김국희 약제등재부장, 박영미 약제기준부장, 김철수 약가관리부장이 참석했다.
우리나라 약품비는 2014년 기준 13조 4천491억원으로 50조 7천739억원인 진료비의 26.5%를 차지했다. 2015년에는 14조 985억원, 2016년 15조 4천286억원, 2017년에는 16조 2천98억원으로 해마다 평균 1조원씩 증가하고 있다.이처럼 약품비의 지출 비중이 가파른 상승세에 놓인 배경은 전국민 의료보험 시행에 따른 단일 보험자인 국민건강보험공단이 약가협상의 주체로, 심사평가원이 보험등재 및 급여적정성 평가 등의 역할을 분담하는 약가 관리 체계에 기인하는 것으로 보인다.
특히 가격경쟁이 일어나지 않는 실거래가상환제, 제네릭 동일가격 보장 등의 약가정책은 외국에 비해 더 비싼 약값을 치르게 배경으로 작용하고 있다. 외국의 경우 기준약가는 높지만 리베이트와 사후 할인 등의 요소가 반영돼 있어 실거래 가격은 훨씬 더 낮을 것이라는 게 이 자리 참석자들의 의견이다.
심평원 김국희 약제등재부장은 “지난해 6월 심평원 연구용역 보고서에 따르면 국가별 유통마진이 상이하고 소매가에 조제료 포함 여부 등 제도적 차이가 존재함은 물론 리베이트나 할인 등이 있어 실제가격 정보 파악이 어렵다”며 “특히 위험분담계약 증가로 외국 가격의 투명성은 더 낮아지고 있어 비교가 어려워지고 있다”고 설명했다.
김 부장은 특히 항암제 등 고가의 협상 대상 약제는 가격 불확실성이 커 실제 가격 파악이 불가능한 실정이라고 강조했다.또 지난해 헬스폴리시(Health Policy)에 발표된 논문에 따르면 유럽, 북미, 호주 등 11개 국가 정부관계자를 대상으로 설문조사한 결과 비밀계약을 통한 가격인하가 일반적으로 사용되고, 인하율의 경우도 낮게는 20~29%, 높게는 60% 이상으로 상당한 변이를 보여 공시가격의 불투명성이 매우 컸다고 덧붙였다.
이처럼 외국의 경우 자유시장경제 원리에 따라 다양한 협상전략을 구사하며 약가를 낮출 수 있는 여건이 보장되지만 우리나라는 의약품 취급자인 의료인과 의료기관이 의약품에서 마진을 취할 수 없는 구조적인 한계와 함께 리베이트와 사후 할인 등이 제도적으로 불가능해 신약을 보유한 다국적제약사와의 협상에서 불리한 입지에 놓일 수밖에 없는 상황이다.더구나 환자단체의 요구나 여론의 입김에 취약한 정치구조도 신약 등재 가격을 높이는 간접적인 변수로 작용하고 있다는 것.
2000년 7월 의약분업 시행과 함께 실거래가상환제를 근간으로 마련된 보험의약품 가격정책은 첫단추를 잘못 끼운 탓에 약가 협상 시스템 전반에 있어서 이처럼 약점을 드러내고 있다. 이를 만회하기 위해 공단과 심평원의 뛰어난 인재들이 외국의 사례 등을 검토해 다양한 보완책을 도입하고 있지만 궁극적으로 외국에 비해 높은 약가 비중 해결에는 제도적인 한계를 보이고 있다.이날 간담회는 시장경제 기반 자본주의 사회에서 원천적으로 경쟁이 차단된 현행 약가시스템을 구조적으로 개혁하지 않고는 그 어떤 아이디어를 동원하더라도 결국 미봉책에 그치고 말 것이라는 불안감만 더 크게 남겼다.
이에 대해 곽명섭 과장은 “현재 우리나라 의약품 사후관리시스템은 제도 정비가 필요하다고 본다”며 “외국에 비해 경제성평가 등 급여적정성 심의는 잘 돼있는 편이지만 사후관리 측면은 좀 더 보완이 필요하다”고 지적했다.그는 이어 “약가관리를 위한 정부의 역할에는 한계가 있다”며 “약가 총합은 가격(P)과 사용량(Q)에 의해 결정되는데 정부는 Q는 물론이고 P조차 관리가 어려운 상황이어서 우선 P라도 제대로 운영할 수 있는 기전을 만들 필요가 있다”고 강조했다.
