병원 현장에서 ‘일반질 적정성 평가’에 대한 문제점이 잇달아 제기되고 있다.

실제 업무를 담당하고 있는 보험심사 담당자들은 “사망률과 재입원율은 병원의 노력에 의한 개선활동이 불가능한 지표”라며 “미흡한 평가결과를 가지고 재정을 분배한다는 발상이 잘못됐다”고 목소리를 높였다.

구체적인 질 향상의 개선목표가 부재한 상황에서 왜곡된 정보 생성과 활용에 대한 우려도 있다.

중증도를 보정한 사망비에 대해 심폐소생술 거부 동의환자의 경우나 중증질환별 특이변수를 반영하지 못했다는 지적이다. 단순사망률과 비교시 통계적·임상적으로 유의하지 않을 가능성이 있다는 것이다.

요양급여 비용 청구시 주진단과 실제 주진단이 일치하지 않을 수 있어 청구데이터를 이용한 사망 원인분석에 한계가 발생한다고 한다.

암 등 중증질환을 주로 다루는 특성화된 병원의 경우에는 타병원에 비해 환자쏠림 등의 현상으로 사망률이 높게 측정될 수 있어 그에 대한 형평성 논란도 있다.

지역적 특성에 따른 환자구성이 달라 다양한 변수가 고려돼야 한다는 의견이다.

중증도 보정 재입원율에 대해서도 진료를 거부 할 수 없기에 환자의 요구과 실손보험으로 인해 재입원할 수 있는 다양한 사례를 반영하지 못한다.

‘계획되지 않은 재입원’의 분류기준과 정의가 불명확해 평가기관의 주관적 판단과 계획된 평가설계에 따른 왜곡된 결과를 초래할 수 있다고 했다. 

또한 제외기준에 질환 특성상 병원내원을 예측할 수 없는 희귀난치성질환자도 포함시켜야 한다고 주장했다.

대한병원협회는 이같은 병원 평가 담당자들의 의견을 수렴해 심평원에 평가지표 항목 개선에 대해 건의할 예정이다.