자동차보험 진료비의 청구투명화를 목적으로 119억 여원의 예산을 들여 지난 7월부터 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 수탁, 시행 중인 자동차보험 진료비 심사업무를 검토한 결과 심사기준의 비공개, 심사처리 지연, 짧은 이의신청 기한 설정 등 여러 미비점이 드러났다.
문정림 의원(보건복지위원회, 새누리당 원내부대표)은 심평원에서 제출한 자료를 분석한 결과 심평원이 진료비 심사기준을 비공개하고 전체 접수건의 69%를 정해진 기간 내에 심사하지 않았으며 이의신청의 현실성을 도외시해 신청기한을 10일로 규정하는 등 많은 문제점을 노출했다고 국정감사를 통해 지적했다.
자동차보험 진료비 심사기준은 자동차보험심사에 대한 의료기관의 신뢰도와 심사조정에 대한 예측 가능성을 높이는 데 중요한 자료임에도 불구하고 심평원은 7월 이후의 심사건 조정률과 심사액 조정률, 주요 삭감항목만을 밝혀 자동차보험 진료비 청구 투명화를 꾀하고자 시행된 심평원의 업무 수탁 취지를 흐리고 있다.
자동차보험 진료비 심사청구는 자동차손해배상보장법 시행규칙에 따르면 15일 이내에 처리하도록 되어 있으나 심평원은 7월 업무 개시 후 접수한 85만511건 중 58만6천322건에 대해 15일을 넘겨 처리했으며 30일을 초과한 경우도 5만9천241건에 달했다.
시행규칙상 처리기준 준수율은 31%에 불과해 진료기관은 제대로 진료하고도 제때 진료비를 지급받지 못하는 불이익이 발생했다.
또한 자동차손해배상보장법 시행규칙은 90일의 이의제기 기간을 두고 있는 건강보험에서와 달리 심평원의 심사결과에 대한 이의제기 기간을 단 10일로 규정하고 있어 단순 청구실수로 인한 '이의신청 기간 동안'에도 진료비를 못 받는 사례가 발생할 가능성을 두고 있다.
참고로 의료기관 이의제기는 총 1만3천312건이었으며 특수장비 3천677건, 시술 및 처치료 3천255건, 검사료 1천471건의 순이었다.
올 7월 위탁업무 개시 후 3개월간 심평원은 총 198만1천985건, 2천110억 원의 자동차보험 심사를 접수했고 이 중 반송된 심사는 총 36만125건으로 접수대비 18.2%를 기록했다.
심평원은 사고접수번호 기채 착오가 전체 반송건의 90%를 차지한다고 밝혀 기재 오기의 사례 교육 등 반송 유형에 대한 홍보가 필요한 것으로 나타났다.
한편 심평원은 자동차보험 심사업무 수탁에 따른 초기 소요 비용으로 건보재정에서 20억4천500만원을 사용했는데 심평원은 올해 안에 이를 정산할 예정이며 향후 자동차보험 심사에 소요되는 비용은 '자동차보험 심사위탁 수수료'만으로 집행할 예정이라고 밝혔다.
문 의원은 “진료비 심사의 핵심은 공정성과 투명성”이라며 “심사기준을 투명하게 공개해 심평원 위탁 전과 비교해 삭감률이 높아졌다는 우려를 불식시킬 필요가 있다”고 했다.
또한 문 의원은 “자동차보험 환자는 건강보험 환자와 달리 최선·최상의 진료를 통해 사고 이전의 상태로 돌아가고자 하는 욕구가 크다”며 “명확한 기준 없는 진료비 삭감은 의료기관의 소극적 검사 및 진료로 귀결돼 결국 환자에게 피해가 돌아가므로 심평원의 투명한 기준공개가 필요하다”고 지적했다.
덧붙여 문 의원은 “법령상 주어진 기간을 초과해 심사를 지연하거나 짧은 이의신청기간을 두어 제때 진료비를 받지 못하는 불이익을 방지하려면 업무의 효율화, 인력의 보충 등을 통한 신속 업무처리 프로세스 확립과 이의신청 기간의 현실적 재정비가 필요하다”고 했다.
또한 문 의원은 건보재정 일부사용과 관련해 “건강보험과 자동차보험의 성격, 재원 마련 근거 등을 고려할 때 둘은 반드시 분리해 운영, 집행 되어야 한다”며 “심평원이 향후 자동차보험 진료비 심사업무는 위탁 수수료로만 운용하겠다고 밝힌 방침을 반드시 지켜달라”고 당부했다.
