대한병원협회는 5월3일 서울 63시티 별관 주니퍼룸에서 개최된 ‘제54차 정기총회 및 학술세미나’에서 ‘실거래가 상환제도의 문제점과 개선방안’을 주제로 이기효 인제대 보건대학원장이 좌장을 맡은 가운데 학술세미나를 진행했다.

세미나 시작에 앞서 이기효 원장은 “보험약가제도는 우리 국민에게 양질의 의약품을 효과적으로, 효율적으로 제공해야 할 과제를 갖고 있다”며 “이 제도가 의료공급자는 물론 제약계에도 좋은 제도가 돼야 하고, 국민에게도 이익이 돼야 한다는 점에서 오늘 학술세미나가 현행 보험약가제도의 문제점을 지적해 개선하고 합리적인 제도를 마련하는 좋은 계기가 되리라 기대된다”고 인사를 통해 밝혔다.

이날 주제발표를 맡은 변재환 건강복지정책연구원 연구위원은 “20년 전 잘 알고 지내던 외국기자가 한국에 와서 구석구석 살펴보더니 한국은 잘 될 가능성이 없는 나라인데 전체적으로 보면 잘 굴러가는 것이 이상하다고 말했다”며 “그 당시는 예사로 들었는데 요즘은 ‘이런 약가제도를 가진 나라가 어떻게 선진국이 될 수 있느냐’는 생각에 잠이 잘 안 온다”고 주위를 환기시켰다.

그는 “건강보험약가제도는 건강보험이 커버하는 의약품의 가격을 통제하는 제도를 말한다”며 “말로는 통제니, 관리니, 조정이라고 하지만 사실은 의약품 가격을 어떻게 인하할 것이냐에 초점이 맞춰져 있다”고 주제를 재확인했다.그는 이어 “약가제도의 요체는 약가를 인하하는 것이며 인하를 못하면 그 약가제도는 실패”라며 “공급 효율화 등은 레토릭에 불과할 뿐이다. 따라서 오늘 약가인하제도라는 측면에서 현행 실거래가제를 비롯한 국내 약가제도에 대해 살펴보고 일본의 약가제도를 우리 미래의 약가제도로 채택할 것을 촉구할 계획”이라고 덧붙였다.

이날 변재환 연구위원의 주제발표 내용을 요약해 소개한다.

약가를 인하하는 데는 두 가지 단계가 있다. 첫째는 신약이나 복제약을 보험의약품으로 등재할 때 최초의 가격을 통제하는 단계다. 이 때의 통제방법은 인위적일 수밖에 없다. 시장을 활용할 수가 없다. 노사분쟁에서 사용자와 노동자 두 세력 간의 싸움과 같다. 협상 외엔 방법이 없다. 오늘은 그 단계의 약가통제에 대해선 얘기하지 않는다. 최초 단계의 가격협상도 문제가 많지만 저는 두 번째 단계에 대해서만 얘기하겠다.

두 번째 단계는 보험의약품으로 등재된 이후에 약가를 어떻게 통제할 것인가 하는 문제다. 약가 사후관리제도라고 해도 무방할 것이다. 처음 정해진 가격을 계속 유지할 수는 없다. 임의적으로 정해진 것을 그대로 유지하면 안 된다. 너무 높을 뿐만 아니라 처음 정해질 때와 사정이나 여러가지 여건이 달라지기 때문이다. 따라서 약가사후관리제도가 필요하며, 오늘은 이 부분에 초점을 맞춰서 얘기할 것이다.

우리나라 현행 약가제도, 즉 실거래가제도(시장형 실거래가제도는 유예했으므로)가 잘못됐다, 폐기해야 한다는 것은 최근 큰 사건 몇 개만 말하더라도 충분히 알 수 있고, 정부도 현 제도가 잘못됐다는 것을 충분히 알고 있음을 짐작할 수 있다.

올 초 언론보도에 따르면 시장형 실거래가제도를 1년 더 유보한다고 밝혔다. 결국 2년 유보다. 유보하면서 약가 대폭 인하 사건이 발생했다. 22% 인하했다.

2번째로 큰 인하사건이다. 첫 번째는 1999년 11월15일 의약분업 직전에 약가 30.7%를 인하했다. 선진국에서는 상상도 할 수 없는 일이다. 당시 저는 세상에 어떻게 이런 일이 있을 수 있느냐고 통탄했다. 제약회사 입장에서 볼 땐 정부가 뭔데 물건값을 한번에 22%씩 깎느냐고 따질 수도 있다.

약가를 22% 인하하자 제약회사들이 소송한다고 야단법석을 떨었지만 흐지부지 소송 취하하고 끝났다. 전 처음부터 소송 못할 거라고 예측했다. 제약회사는 보복이 무서워서 못한다. 단합하면 되는데 복지부가 각개전투로 해체했다. 갑을 관계가 아니라 어쩌면 주종관계 비슷하다. 복지부의 힘이 참 세다는 걸 새삼 느꼈다.

국민의 입장에서 보면 1년에 1조7천억원(건강보험 1조2천억원, 본인부담 5천억원)을 깎아줬다. 그렇다면 이렇게 쉽게 약가인하를 할 수 있었는데 그동안 뭐했냐고 따지고 싶다. 그동안 불필요하게 과잉 부담해 온 것 아니냐. 정부의 직무유기다. 얼마든지 할 수 있었는데 안 했다는 거 아니냐. 현재 시행하고 있는 약가제도가 잘못됐다는 걸 정부 스스로 인정한 것과 같다. 일괄약가인하제도라고 부르는 사람들이 있다. 이런 제도는 바꿔야 한다. 제도를 바꿔 제도적으로, 합리적으로 약가를 운영해야 한다. 선진화란 한 마디로 말해 합리화다. 현행 실거래가제도를 폐기하고 새 제도를 도입해야 한다는 건 정부도 잘 안다. 시장형 실거래가제도를 도입하려 했던 데서 이를 잘 알 수 있다.

우리 보험약가제도가 어떤 상황에 있느냐? 기로에 있다. 현행 실거래가제를 계속 유지할 것이냐, 내년 1월 말까지 유보된 시장형 실거래가제를 예정대로 다시 시행할 것이냐, 아니면 둘 다 없애고 새 제도를 도입할 것이냐는 상황이다.

일부에서는 현행 제도를 유지하자는 주장을 하고 있으나 정부는 물론이고 국민도 동의하지 않을 것이다. 시장형 실거래가제도가 거듭 유보될 정도로 문제가 많은데 다시 시행할 거냐? 1년3개월 시행한 경험이 있다. 부실해서 유보한 제도를 다시 살린다는 의견에 전 반대다. 차제에 둘 다 없애고 20년 동안 일본에서 시행해 대성공을 거둔 약가인하제도를 도입하자.

1977년 박정희 정권 때 처음 의료보험 시행했다. 당시 의약품가격은 공장도 출하가격(도매상에 넘기는 가격)에 유통마진을 붙여 가격을 정했다. 가격은 공무원들이 직접 나가서 조사했다. 이를 직권실사제라 했다. 박정희 대통령의 성격과 철학이 고스란히 반영된 제도다. 이를 통해 보험약가를 최저한도로 낮췄다. 제약회사는 어려웠다. 아우성이었다.

그 뒤 1982년 전두환 정권 초기에 통큰 대통령이 제약회사 요구를 들어줬다. 정부가 공장도 출하가격 실사를 하니 죽겠다, 바꿔달라고 제약회사들이 요구해 신고한 가격을 기준으로 보험약가를 정했다. 이를 신고제라고 한다. 1999년까지 17년간 유지됐다. 제약회사가 신고할 때 자기네 이윤을 극대화하는 방식으로 했을 것이 분명하다.

가격이 엄청 올랐다. 약가마진도 클 수밖에 없었다. 약가마진이 워낙 커 말썽이 되니 약가마진을 일부 제한했다. 그러다보니 뒷돈거래, 즉 리베이트가 성행했다. 김영삼 정권 때 들어와서 의약계 비리 척결한다며 검찰이 대거 수사에 나서는 등 법석을 떨었다.의약계에서 주고받은 뒷돈 액수가 신문에 크게 보도되기도 했다. 그러다가 흐지부지 끝났다.

김대중 정권 들어서면서 초대 복지부 순시에서 의약계 비리를 척결하라고 지시했다. 그 결과 그해 가을에 의약계 4대 개혁 방안이 나왔다. 의약품 대금 직불제와 의약품유통센터 설립, 의약품 유통정보화사업, 실거래가제도다. 나머지 3개는 폐기됐다. 실거래가제도는 결국 시행됐다. 그게 바로 오늘날까지 시행되고 있는 제도다.

실거래가제도는 과거 학계와 공무원들 사이에서 많이 거론됐지만 실무 공무원들의 반대로 보류됐던 제도다. 그러다가 의약분업을 의사들이 반대하는 것은 약가마진에 있으므로 약가마진을 없애면 의사들이 반대하지 않을 것이라며 약가 30.7% 인하하면서 바로 시행했다. 이 제도는 의약분업을 시행하기 위해 도입된 제도다. 이런 역사적 배경에서 태어난 것이 실거래가제도로 벌써 14년이나 됐다.

그 전 제도를 고시가상환제도, 새 제도를 실거래가상환제도라 불렀다. 참으로 잘못된 제도다. 김대중 대통령이 지식이 풍부했지만 경제학자가 아니어서 그런지 이 부분은 잘 몰랐던 것 같다. 시장은 묘하다. 약가마진을 인정하지 않고 실거래가로 상환하면 상환가격이 크게 떨어질 것이라 착각한 것 같다. 약가마진을 인정 안 하는데 누가 가격을 깎겠나? 마진도 인정 안 하는데. 차라리 뒷돈을 먹지. 결국 실거래가가 바로 상한가가 됐다. 그게 시장이다. 공식적인 약가마진은 없어졌다. 그래서 리베이트가 등장했다.

현재의 실거래가제도는 약가를 인하할 세력이 없다는 맹점을 갖고 있다. 이는 굉장히 중요한 것이다. 흥정을 할 동기가 없다. 믿을 건 정부뿐인데 정부는 믿을 수가 없다.

두 번째 약점은 가격 정보가 없어졌다. 시장 기능이 없으니까. 이것도 굉장히 크다.

세 번째는 뒷돈 거래, 즉 리베이트를 성행시키는 제도다. ‘시장에 거역하면 시장이 보복한다’고 한다. 기 소르망이란 프랑스 철학자이자 경제학자의 말이다. 이런 제도상의 맹점을 가진 현재 제도가 성과가 좋을 리가 없다.

현행 실거래가제는 보험약가를 상승시켰거나 적어도 인하하지는 못했다. 또 의약품 사용량을 증가시켰다. 처방 많이 해야 돈 버니까. 결국 의약품비가 증가했다. 궁극적으로 리베이트 등 뒷돈거래를 성행시켰다. 따라서 현행 제도를 폐기해야 한다는 제 주장의 논거는 충분하다고 본다.

내년 2월부터 다시 시행하기로 예정된 시장형 실거래가제는 1년 남짓 시행했었지만 핵심내용을 시행하지 않았으므로 엄밀하게 말해 시행했다고 말할 순 없다. 현재 유보 중인 이 제도를 일본 제도와 비교해 보겠다.

우선 제도의 명칭부터 잘못됐다. 시장형이란 용어는, 비시장형 혹은 정부형을 염두에 둔 표현이다. 비시장이 있나? 형용사는 반대개념이 있어야 한다. 고민을 안 하고 만든 용어다. 굳이 좋게 말하자면 약가마진을 인정한다는 것이다. 시장기능을 회복시켰다는 점에서 시장이란 표현이 들어간 것은 좋으나 시장형이란 말은 영어로 번역도 불가능하다. 약국의료보험도 마찬가지다. 용어 개발할 때 국제화시대니까 영어로 번역부터 먼저 해보고 만들어야 한다. 시장형이란 용어는 영어로 번역이 불가능하다.

그럼에도 불구하고 약가마진을 인정한 것은 획기적이다. 약가마진을 인정해 시장 가격이 형성되게 한 것이다. 이 점에서는 과거 고시가제도와 같고, 일본제도와도 같다.

일본제도는 약가마진을 인정하고 실거래가를 철저히 조사한다. 거기에 플러스 R을 한다. 현재의 실거래가 평균치에 R%를 더해준다. R은 Reasonable(합리적인)이란 뜻이다.

왜 R을 플러스해 주느냐? 의약품 수급을 원활하게 하기 위해서다. 큰 의료기관은 더 싸게 사고, 작은 기관은 비싸게 사므로 R을 안 주면 수급이 곤란해진다. 너무나 합리적이므로 의료기관이나 제약회사가 반발을 못했다.

일본에서는 인하라는 표현을 안 쓰고 수급차질을 완화하기 위해 R값을 마련했다고 설명했다. 처음엔 R을 높였다. 다시 말해 인하를 적게 했다. 1992년 첫해에 마진이 23%였다. 8%만 인하하고 15%는 마진을 인정했다. 차근차근 낮춰 지금은 2% 마진을 인정한다. 의약품의 원활한 수급을 감안해 점진적으로, 충격을 주지 않으면서 융통성 있게 인하했다. 우리는 어떻게 했나? 융통성이 없다. 법으로 20%를 정하면 매년 80%를 깎아야 한다. 여지가 없다.

제도는 목적이 많으면 실패한다. 약가제도는 약가인하에 초점을 맞춰야 한다. R&D하면 약가우대한다? 그런다고 R&D 안 된다. 일본은 실사를 야무지게 하고 있다. 거짓말하면 집어넣고 공개해 망신시킨다. 제약회사 신고제에 의존하면 실패한다. 박정희 시대의 직권실사제를 실시해야 한다. 일본의 제도는 ‘시장실제가격가중평균치제도’다. 대성공을 거뒀다.

이 세상에 새로운 제도는 없다. 다른 나라에서 검증된 제도를 도입하는 것이 좋다. 번뜩이는 아이디어로 만든 제도는 실패한다. 일본과 우리나라의 차이는 우리나라 정책결정자들은 고민을 안 한다는 점이다.

일본을 좋아하진 않지만 일본이 선진국이 된 데는 이유가 있다. 검증된 일본제도를 도입하고 우리나라 실정에 맞게 고쳐나가면 된다. 감히 본받을 것은 본받고, 배울 것은 배우는 것이 극일에 도움이 된다.

이어진 패널토론에서 이윤태 한국보건산업진흥원 의료정책팀장은 “변 연구위원의 주장에 공감하지만 일부는 다시 검토할 부분이 있다 생각한다”며 실거래가제도는 보험자가 실제 거래가 이뤄진 가격으로 상환하는 제도로 구매자 입장에서는 더 이상 가격을 인하할 유인효과가 없고 이 시장에서는 더 이상 거래가 존재하지 않는 만큼 이익공유제를 도입하자는 주장을 폈다.

이 팀장은 유보 중인 시장형 실거래가제를 개선해 의료기관이 약가마진을 취할 수 있도록 시장기능을 도입하되 상한가 대비 일정 비율 이하(예, 5%)일 경우 의료기관의 직원 보험료 부담분에 대해 할인하는 제도, 즉 이익공유제를 도입해야 한다고 밝혔다. 이 경우 정부는 보험재정을 절감하고, 제약회사는 건전한 유통질서를 확립할 수 있고, 의료기관도 건전한 거래질서 확립 및 경영수지 보전, 국민은 본인부담률 감소 등의 효과가 기대된다는 게 그의 입장이다.

조중근 장안대 경영학과 교수는 정부가 개입해 여러가지 약가제도를 도입해 시행해 왔지만 모든 제도가 다 실패했다며 시장에 기반을 두고 제도를 보완해 나가야 한다는 주장을 폈다. 조 교수는 “정책은 차선이나 그게 안 되면 차차선도 취할 수 있으며 약가문제는 정답을 찾기 쉽지 않은 만큼 고시가제도 재도입을 위한 검토가 필요하다”며 원가를 바탕으로 의약품 가격결정구조를 지금보다 훨씬 투명하게 할 수 있는 장치 마련과 고시가제 도입을 대안으로 제시했다.

황선옥 소비자시민모임 부회장은 ‘소비자의 선택, 시장을 바꾼다’는 소비자시민모임 캐치프레이즈가 약에는 적용이 안 된다며 “일본 제도 도입은 장점이 많지만 우리가 일본에 비해 정부에 대한 신뢰가 낮고, 의약분업 형태 등이 일본과 다르므로 좀 더 다른 방향의 연구가 필요할 것이라 생각된다”는 입장을 밝혔다.

황 부회장은 “실거래가제도가 실패한 것은 실거래가를 파악할 수 없었기 때문”이라며 내부 공익포상금제 시행을 대안으로 제시했다. 또 의약품 원가정보를 공개해 합리적인 보험의약품 가격을 마련할 것과 직불제 도입을 주장했다.

김동섭 조선일보 논설위원은 “리베이트가 성행하는 것만 봐도 실거래가제도는 실패한 제도라는 걸 알 수 있다”며 “일본 것을 베끼는 것도 나쁘지 않지만 고시가제도로 다시 돌아가는 것도 하나의 방법이라 생각한다. 마진도 필요하다”고 말했다.

패널들의 토론에 대해 변재환 연구위원은 “리베이트는 처벌에 초점이 맞춰져 있으나 처벌로는 안 고쳐진다”며 “리베이트 때문에 약값이 오른다는 것은 잘못된 인식이다. 약값이 높으니까 리베이트가 있는 거다. 지하경제를 공개해야 한다. 뒷돈 받으면 신상을 공개해야 한다. 약가마진 인정하면 리베이트 줄어든다. 약가마진 못 먹게 하니까 리베이트가 성행한다”고 지적했다. 따라서 좋은 약가제도를 도입해 약가를 효율적으로 낮추면 리베이트를 줄 여력이 없어져 리베이트가 근절될 것이라고 밝혔다.

이기효 원장은 총평을 통해 “현행 약가제도 실태에 문제가 있다는 점에는 모두 공감하는 것 같다”며 “국민과 의료계, 제약회사가 모두 만족할 수 있는 균형 잡힌 시스템 마련에 이번 세미나가 도움이 됐다고 생각한다”고 말했다.