인터넷포털 다음의 아고라에 게시된 '포괄수가제에 대한 불편한 진실'과 관련해 건강보험심사평가원이 적극 해명에 나섰다.
이 글은 '시골 의료원에 근무하는 내과의사'라고 밝힌 한 네티즌이 올렸다.
'포괄수가제 간담회'에서 주고받았다는 질의응답 내용이 Q&A 형식으로 정리돼 있다.
심평원은 신포괄수가제와 관련한 일련의 게시물 작성자들은 '7개 질병군 포괄수가제'와 '신포괄수가제'를 혼동하고 있다고 지적했다.
'포괄수가제에 대한 불편한 진실'이라는 게시물을 보면 “지금 회자되고 있는 7개 항목 포괄수가제가 의료원에서는 7월 1일부터 재활의학과를 제외한 모든 과, 거의 모든 항목에서 전면 시행됩니다”라고 언급한 점으로 보아 7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제를 혼동하고 있는 것을 알 수 있다고 밝혔다.
7개 질병군 포괄수가제는 올해 7월부터 전국의 병의원에서 시행하고 신포괄수가제는 올해 7월부터 국민건강보험공단 일산병원 및 전국 40개 공공병원(지방의료원, 적십자병원)에서 시범사업을 실시한다. 신포괄수가제 시범사업 대상기관은 7개 질병군 포괄수가제를 적용받지 않는다.
게시물 속의 Q&A는 '신포괄수가제'에 관한 내용으로 신포괄수가제는 '7개 질병군 포괄수가제'와는 별개의 제도이고 진료비 지불방식에 있어서도 분명한 차이가 있다.
신포괄수가제란 기본 진료는 포괄수가로 묶고 진료비 차이를 가져오는 고가 서비스와 의사 시술행위 등은 행위별수가로 별도 보상하는 지불제도로 진료비 산정 시 포괄수가와 행위별수가를 병행하는 제도다.
심평원은 작성자가 언급한 질의응답 내용에 대해 항목별로 아래와 같이 바로 잡는다고 밝혔다.
질문1) 응급실에 심한 두통을 호소하고 있는 환자가 왔는데, 뇌출혈이 의심되어 CT를 찍었는데 CT 상 이상소견이 발견되지 않으면 수가 인정을 받지 못합니까?
아고라 속 답변내용) 네, 단순 두통으로 처리되며 CT 수가는 인정받지 못합니다. 따라서 정말 뇌출혈이 의심되는 환자만 CT를 찍으셔야 합니다
올바른 답변=
→ 위 아고라 속 답변내용은 사실이 아닙니다. 신포괄수가가 적용되는 병원에서도 CT는 의사의 의학적 판단에 따라 촬영할 수 있으며, CT 비용은 증상․질병별 평균 사용빈도에 따라 수가에 반영되어 있습니다.
그리고 이 상병은 이번 7개 질병군 포괄수가제에는 해당되지 않는 것입니다. 이하 아래의 상병들도 모두 포괄수가제가 아닌 신포괄수가제에 해당하는 내용들입니다.
예) CT 평균 비용 약 19만원 × 두통의 경우 평균 촬영률 45.5% = 86,802원이 수가에 기본 반영되어 있음(일산병원 기준수가)
질문2) 일반 X-ray상 폐암이 의심되어 CT를 찍었는데 CT상 이상소견이 없으면 CT 수가를 인정받지 못합니까?
아고라 속 답변내용) 네, 마찬가지로 인정받지 못합니다.
올바른 답변=질문1의 내용과 동일
질문3) 폐렴으로 입원한 환자가 간헐적인 복통을 호소하며, 내원전부터 있어왔던 복통의 원인이 궁금하고 불안하다며 같이 검사를 해달라고 하는 경우… 이러한 경우가 많은데 어떻게 해야 합니까?
아고라 속 답변내용) 어떠한 경우도 최종 진단명과 관계없는 검사를 시행할 수 없습니다. 환자에게 단호히 거부의 의사를 표명하시거나 설득하셔야 합니다.
올바른 답변=
→ 위 아고라 속 답변내용은 사실이 아닙니다. 폐렴으로 입원한 환자가 복통이 있다면 당연히 의학적 판단에 따라 복통에 대한 검사를 실시할 수 있습니다. 포괄수가에는 동시에 시행하는 검사 등에 관련된 비용이 포함되어 있습니다.(이 경우 폐렴은 '주진단'으로 검사에 의해 밝혀진 복통의 원인은 '기타 진단'으로 하여 진료비를 청구)
예) 65세 이상 세균성 폐렴 입원환자의 경우 204만원이 기준수가로 책정되어 있으며, 합병증 및 중증도가 반영될 경우에는 약 243~249만원이 기준수가입니다.(행위별수가 별도 보상 항목․비급여 등 추가 산정 가능)
질문4) 요추 추간판 탈출로 수술한 환자에 대해 의학적으로 퇴원이 가능하여 퇴원 권유하였음에도 환자가 증상을 호소하며 퇴원을 미뤄주기를 희망한다면 의사로서 갈등할 수밖에 없습니다. 강제로 퇴원시킬 수도 없고 환자분을 계속 모시고 있자니 수익이 줄어들게 되는데 이런 경우 어떻게 해야 합니까?
아고라 속 답변내용) 15일이 경과된 경우는 예외가 되고 15일 이후부터는 행위별수가제가 적용되므로 너무 걱정하지 않으셔도 됩니다. 물론 7일이면 퇴원 가능한 환자가 15일까지 계속 있고자 한다면 병원에게는 손해입니다. 의사선생님들이 잘 설득하셔야 합니다.
올바른 답변=
→ 위 아고라 속 답변내용은 사실이 아닙니다. 신포괄수가 대상 환자가 요추 추간판 탈출 수술을 받았을 경우 질병군 번호는 I072 추간판 제거술(척추후궁절제술 포함)로 청구할 수 있으며 추간판제거술의 정상군 입원일수는 연령 0~54세의 경우 4~21일, 연령 55세 이상의 경우 5~26일로 각각 다릅니다. 정상군을 초과하는 기간의 진료분에 대해서는 행위별수가가 적용됩니다.
질문5) 환자가 상당한 불편감을 호소하고, 그 고통이 신빙성은 있어 보이는데 검사상 특별한 질환을 단정 지을 수 없는 경우 어떻게 해야 합니까?
아고라 속 답변내용) 저는 진료는 잘 모릅니다. 하지만 어찌되었던 포괄수가제는 중간과정이 중요한 게 아니라 최종 진단명으로 비용이 지불됩니다. 따라서 최종진단명을 낼 수 없다면 보험 청구를 하기 어렵습니다.
올바른 답변=
→ 위 아고라 속 답변내용은 사실이 아닙니다. 환자가 호소한 증상에 대하여 어떤 질환이 의심되어 검사하였으나 확진이 되지 않은 경우에도 증상에 대한 상병코드를 기재하고 진료비를 청구할 수 있습니다.
예) '두통'을 호소하는 입원환자에게 검사를 시행했지만 특별한 질환을 단정지을 수 없는 경우, R51(두통)을 기재하고 해당 진료비를 청구하시면 됩니다(일산병원 기준수가 : 약 62만원~75만원)
이상이 '포괄수가제에 대한 불편한 진실' 등 '다음, 아고라'에 올라온 일련의 신포괄수가 관련 게시물에 대한 해명입니다. 신포괄수가제에 대해서 추가로 궁금하신 사항이 있다면 아래의 경로를 이용해주시기 바랍니다.
○관련 자료 : 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) 접속 후 '심사정보' → '자료방' → '자료실' → '신포괄수가' 코너 참조
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