7월1일 진료분부터 ▲이온화칼슘 검사의 인정기준 ▲전신성 홍반성 루프스 상병에 Anti DNA Ab 검사의 인정횟수 및 실시간격 ▲효소면역측정법에 의한 Collagen IV검사의 인정기준 ▲정신과 상병에 실시하는 중금속(Cu, Hg, Pb, Zn) 검사 인정여부 ▲3세 이하 영․유아에게 시행한 경락기능검사 인정여부 등 심사지침 5항목이 삭제된다.
▲뇌손상환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 ▲3세 이하 영․유아에게 시행한 양도락 및 맥전도 검사 인정여부 ▲질병군(DRG) 진단 분류기호 부여기준 등 3항목은 변경된다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이같은 내용의 심사지침을 공개했다.
먼저 뇌손상환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준 변경안을 보면, 발병후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복이 3개월동안 확인되지 않는 경우에는 필요한 전문재활치료를 1일1회만 인정하게 된다.
발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능상태 유지를 위해 중추신경계 발달재활치료, 작업치료, 재활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과했음에도 환자상태의 지속적인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전상태를 평가해 필요한 전문재활치료를 인정한다.
환자상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 K-MBI, MRS, FIM, DRS, 근력, 경직, 관절운동범위, 감각상실 변화, 균형 및 보행기능, 인지 및 언어기능, 연하기능 등을 평가해 판단한다.
또한 3세미만 영유아에게 시행한 맥전도검사는 불인정하는 것으로 변경됐다.
질병군 진단분류 기호 부여기준의 변경 내용은 임싡중독증에 있어 정상혈압을 갖고 있던 여성에게 임신 20주 이후에 수축기혈압이 140mmHg이상이거나 확장기 혈압이 90mmHg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우로 조건을 강화했다.
분만전 출혈에 있어서도 '혈성이슬 제외 문구를 삽입해 출혈에 대한 의미를 명확히 했다.
분만중, 분만후 출혈에 있어 분만전과 비교해 혈구용적치인 Hct가 10% 이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요한 경우로 심사지침을 변경했다.
중증의 전자간, 헬프증후군, 유의한 단백뇨를 동반하지 않은 임신성 고혈압 등의 내용도 새로 포함됐다.
삭제된 5항목 환자 상태 및 청구경향 등을 고려해 사례별로 적용하기로 했다.
이번 심사지침 삭제로 심평원장이 공개한 심사지침은 총 68항목(행위 56항목, 치료재료 8항목, 약제 4항목)이 된다.
동 지침은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포탈/심사정보/급여기준/심사기준조회에서 심사지침을 검색하거나 기준법령/급여기준/행위/심사지침에서 확인할 수 있다.
