혼수ㆍ산증 당뇨병 등 제외, 복합상병ㆍ합병증 불씨남아
약국 본인부담률 차등(의원역점 경증외래) 적용대상 질병을 확정했다.
보건복지부는 8월3일자로 ‘본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준’을 개정해 대형병원(상급종합병원, 종합병원)에서 외래 진료 후 약처방시 약국 본인부담률 차등 적용대상이 되는 52개 질병을 고시한다.
본인부담률 차등 적용대상에는 인슐린 비의존 당뇨병, 고혈압, 감기관련 질병(감기, 급성 축농증, 인두염, 편도염, 후두염 및, 기관염, 비염 등), 눈물계통의 장애, 소화불량, 두드러기, 골다공증 등의 질병이 포함됐다.
복지부는 외래환자 대형병원 쏠림을 완화하면서 환자의 불편을 최소화하도록 대상 질병을 정한다는 방침아래 병원협회, 의사협회, 대한의학회, 심평원 등으로 협의체를 구성하여 총 5차에 걸친 논의 후 이번 고시를 확정했다고 밝혔다.(상세 내용 첨부)
먼저, 의원 다빈도 상병과 함께 대한의학회 및 개원의협의회에서 건의한 상병을 중심으로 3단 기준 52개 질병을 정했고, 환자의 불편을 감안해 질환의 중증도에 따라 하위분류(4단) 기준으로 일부 질병은 적용대상에서 제외했다.
일례로 3단 기준상 본태성(일차성) 고혈압 중 4단기준에 의한 악성고혈압은 본인부담률 차등적용 예외로 했다.
암 등 산정특례자가 2개 이상의 상병(복합상병)으로 동일의사에게 진료를 받을 경우에도 별도의 지침을 만들어 제외할 계획이다.ㆍ
한편, 논란이 일었던 ‘인슐린 비의존 당뇨병’은 본인부담률 차등 적용대상에 포함시키되, 혼수나 산증(酸症)을 동반한 당뇨병은 적용대상에서 제외했고, 인슐린을 처방받거나 투여중인 환자에 대해서도 적용하지 않기로 하였다.
약국 본인부담률 차등 적용은 홍보 및 안내 등 충분한 시행준비 과정을 거쳐 10월부터 시행할 예정이다.
하지만 외래경증질환 확정과정에서 복지부가 병협을 비롯 관련 전문과목학회의 의견을 수렴해 복합상병, 합병증 문제를 총분히 감안하지 않았을 뿐아니라, 대상 질병결정에서도 전문학회 등의 건의를 간과했다는 지적과 비판이 적지 않은 상황이다.
[별표] 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상
- 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담
- 다만, E11.2∼E11.9 상병에 해당되더라도 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외
| 구분 | 대 상 | 특정기호 |
| 1 | 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9) | V252 |
| 2 | 손 백선(B35.2) | V252 |
| 발 백선(B35.3) | ||
| 체부 백선(B35.4) | ||
| 와상 백선(B35.5) | ||
| 사타구니 백선증(B35.6) | ||
| 기타 피부사상균증(B35.8) | ||
| 상세불명의 피부사상균증(B35.9) | ||
| 3 | 신장 합병증 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.2) | V252 |
| 눈 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.3) | ||
| 신경학적 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.4) | ||
| 순환기계 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.5) | ||
| 기타 명시된 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.6) | ||
| 다발성 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.7) | ||
| 상세불명의 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.8) | ||
| 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병(E11.9) | ||
| 4 | 지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9) | V252 |
| 5 | 다래끼 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1) | V252 |
| 6 | 눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9) | V252 |
| 7 | 결막염(H10.0∼H10.9) | V252 |
| 8 | 노년성 백내장(H25.0∼H25.9) | V252 |
| 9 | 굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7) | V252 |
| 10 | 외이의 연조직염(H60.1) | V252 |
| 기타 감염성 외이도염(H60.3) | ||
| 비감염성 급성 외이도염(H60.5) | ||
| 기타 외이도염(H60.8) | ||
| 상세불명의 외이도염(H60.9) | ||
| 11 | 양성 고혈압(I10.0) | V252 |
| 상세불명의 고혈압(I10.9) | ||
| 12 | 급성 비인두염[감기](J00) | V252 |
| 13 | 급성 부비동염(J01.0∼J01.9) | V252 |
| 14 | 급성 인두염(J02.0∼J02.9) | V252 |
| 15 | 급성 편도염(J03.0∼J03.9) | V252 |
| 16 | 급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2) | V252 |
| 17 | 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염(J06.0∼J06.9) | V252 |
| 18 | 상세불명의 급성 기관지염(J20.9) | V252 |
| 19 | 혈관운동성 및 알레르기성 비염(J30.0∼J30.4) | V252 |
| 20 | 만성 비인두염(J31.1) | V252 |
| 만성 인두염(J31.2) | ||
| 21 | 만성 부비동염(J32.0∼J32.9) | V252 |
| 22 | 천식(J45.0∼J45.9) | V252 |
| 23 | 위-식도역류병(K21.0∼K21.9) | V252 |
| 24 | 출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3) | V252 |
| 출혈 또는 천공이 없는 만성위궤양(K25.7) | ||
| 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9) | ||
| 25 | 출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3) | V252 |
| 출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7) | ||
| 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9) | ||
| 26 | 위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9) | V252 |
| 27 | 소화불량(K30) | V252 |
| 28 | 알레르기성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2) | V252 |
| 불확정 결장염(K52.3) | ||
| 기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8) | ||
| 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9) | ||
| 29 | 자극성 장증후군(K58.0∼K58.9) | V252 |
| 30 | 변비(K59.0) | V252 |
| 기능성 설사(K59.1) | ||
| 달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2) | ||
| 항문연축(K59.4) | ||
| 기타 명시된 기능성 장장애(K59.8) | ||
| 상세불명의 기능성 장장애(K59.9) | ||
| 31 | 달리 분류되지 않은 지방간(K76.0) | V252 |
| 상세불명의 간질환(K76.9) | ||
| 32 | 기타 아토피피부염(L20.8) | V252 |
| 상세불명의 아토피피부염(L20.9) | ||
| 33 | 기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.8) | V252 |
| 상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염(L23.9) | ||
| 34 | 두드러기(L50.0∼L50.9) | V252 |
| 35 | 기타 관절염(M13.0∼M13.9) | V252 |
| 36 | 기타 척추증(M47.8) | V252 |
| 상세불명의 척추증(M47.9) | ||
| 37 | 상세불명의 경추간판장애(M50.9) | V252 |
| 38 | 기타 명시된 추간판변성(M51.3) | V252 |
| 쉬몰결절(M51.4) | ||
| 기타 명시된 추간판 장애(M51.8) | ||
| 상세불명의 추간판 장애(M51.9) | ||
| 39 | 기타 등통증(M54.8) | V252 |
| 상세불명의 등통증(M54.9) | ||
| 40 | 석회성 힘줄염(M65.2) | V252 |
| 방아쇠 손가락(M65.3) | ||
| 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.8) | ||
| 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.9) | ||
| 41 | 어깨의 유착성 피막염(M75.0) | V252 |
| 이두근 힘줄염(M75.2) | ||
| 상세불명의 어깨병변(M75.9) | ||
| 42 | 달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8) | V252 |
| 상세불명의 골부착부병증(M77.9) | ||
| 43 | 근통(M79.1) | V252 |
| 지방대의 비대(M79.4) | ||
| 사지의 통증(M79.6) | ||
| 기타 명시된 연조직 장애(M79.8) | ||
| 상세불명의 연조직 장애(M79.9) | ||
| 44 | 병적골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9) | V252 |
| 45 | 급성 방광염(N30.0) | V252 |
| 상세불명의 방광염(N30.9) | ||
| 46 | 만성전립선염(N41.1) | V252 |
| 47 | 급성 질염(N76.0) | V252 |
| 급성 외음염(N76.2) | ||
| 48 | 폐경기 및 여성의 갱년기 상태(N95.1) | V252 |
| 폐경기후 위축성 질염(N95.2) | ||
| 상세불명의 폐경기 및 폐경기전후 장애(N95.9) | ||
| 49 | 요추의 염좌 및 긴장(S33.5) | V252 |
| 천골장골관절의 염좌 및 긴장(S33.6) | ||
| 기타 및 상세불명의 요추 및 골반부분의 염좌 및 긴장(S33.7) | ||
| 50 | 손가락의 염좌 및 긴장(S63.6) | V252 |
| 기타 및 상세불명의 손 부분의 염좌 및 긴장(S63.7) | ||
| 51 | 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장(S83.6) | V252 |
| 52 | 발가락의 염좌 및 긴장(S93.5) | V252 |
| 기타 및 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장(S93.6) |
