한나라당 안홍준 의원은 지난 12일 국민건강보험공단 국정감사에서 공단 민원이 지난해에만 6천500만 건, 올해 상반기만 3천400만 건이 접수됐다고 밝혔다.
안 의원은 공단이 무리한 진료비 환수를 감행하고 있다며, 실례를 들었다.
우선 만성질환 초재진 기준의 모호함 때문에 관련 착오청구가 자주 발생하고 있는 실정.
의료기관 청구 건에 대한 최종적인 심사 평가 기능을 담당하는 심평원에서는 11개 만성질환군 중 당뇨, 고혈압에 대해서는 90일 이내 내원시 초진에서 재진으로 조정하는 한편, 그밖에 9개 만성질환군은 최초 진료후 30일이 경과된 경우에는 초진으로 인정하고 있다.
하지만 공단에서는 심평원이 의학적 타당성을 바탕으로 설정한 이와 같은 기준을 적용하지 아니한 채, 만성질환 11개 질환군의 경우 다른 상병으로 내원하더라도 무조건 90일 기준을 적용해 의료기관으로부터 환수를 추진하고 있다.
안 의원은 심평원의 기준을 무시하고, 공단에서 임의적으로 이렇게 환수를 하는 근거가 무엇인지를 따졌다.
또한 요양기관에서 재활 및 물리치료를 실시하는 경우 물리치료사 1인당 물리치료실시 가능 인원을 종전 1일 30명 기준에서 월평균 1일 30명을 개선한 바 있지만 공단 전남지역 대부분 지사에서는 이 고시가 이미 시행됐음에도 불구, 고시일 이전에 실시한 물리치료 실시 건에 대해 기존 기준을 그대로 적용해 무리하게 환수함으로써 다량의 민원이 발생하고 있다고 말했다.
공단에서는 포괄적이고 전면적인 요양기관 현지확인 업무 실시, 예를 들면 공단 중랑지사 의원급 정신과 의료기관 진료내역 전수조사 등으로 요양기관과 불필요한 마찰을 야기하고 있는 점도 지적사항.
공단 사후관리항목 중에는 심사짐침 적용 등 의약학적 전문적인 판단을 요하는 항목이 상당수 있으나, 행적직원 중심의 비전문가에 의한 심사기준의 부당적용 사례도 빈번하다는 것.
공단의 보험급여 사후관리 항목 확대로 인해 진료비 전문 심사기관인 심평원의 심사 사후 관리업무와 중복되고, 의약학적 전문성을 결여한 무분별한 환수로 업무에 혼선 초래 및 심평원과의 업무중복 수행으로 인한 행정력 낭비를 초래하고 있다.
안 의원은 공단이 제출한 현지조사 현황을 보면 2006년 251건, 2007년 352건, 2008년 437건으로 의료기관 수가 해마다 증가하고 있으며, 의료건수도 2006년 106건, 2007년 107건에서 2008년 3.4배 증가한 367건에 대해 현지 조사를 벌였지만 실제 부정수급으로 인한 환수실적을 보면 극히 미미하다고 밝혔다.
안 의원은 “진료내역통보, 전산점검, 민원제보 등 허위 부당청구 개연성이 인지된 경우 법제처 유권해석에 의한 공단의 업무범위 한도 내에서 우선 자료요청을 통해 사실관계 확인 후 현장방문이 필요한 경우 해당사안에 대한 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 제한적으로 현장조사 방문을 실시해야 한다”고 밝혔다.
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