요실금수술에 대한 건강보험 적용기준이 강화됨에 따라 미용수술(속칭 이쁜이수술)을 받고 요실금수술로 거짓진단서를 받아 보험금을 타는 보험사기가 줄어들지 관심이다.

작년 1월부터 요실금수술이 건강보험 급여지급항목으로 바뀌면서 환자 부담액이 102만원에 20만원으로 줄자 미용수술을 악용한 보험사기가 크게 증가했다.

25일 금융감독당국과 보험업계에 따르면 보건복지부는 요실금수술의 요양급여 인정기준을 강화한 "요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항"을 개정, 1일부터 시행하고 있다.

지금까지는 치료목적이 아닌 예방목적의 사소한 요실금수술도 모두 건강보험 혜택을 받았지만 앞으로는 복압성(腹壓性)이 있거나 요누출압이 120cmH2O 미만인 경우에만 건강보험 급여대상으로 인정된다.

쉽게 말해 요실금 증상이 있더라도 꼭 수술이 필요한 환자에게만 건강보험이 적용된다는 얘기다.

이같은 기준강화는 환자부담액이 20만원으로 줄면서 요실금수술 관련 건강보험과 민간의료보험의 보험금 지출이 급증한 데 따른 것이다.

건강보험 재정지출은 2005년 132억원에서 지난해 500억원 정도로 급증했다.

삼성생명 등 민영보험사들이 요실금수술과 관련해 지급한 보험금은 2005년 800억원에서 지난해 1천700억원으로 치솟았다.

보험사들은 정액형으로 판매한 여성종합건강보험 상품의 설계 자체에 문제가 있는 것으로 드러나 2001년 이후 판매를 중단했으나 해약이 되지 않아 현재 200만명 정도가 가입한 상태로 남아있다.

생명보험업계 관계자는 "질병 발생률과 수술건수는 일정한 추이를 보이는데 이처럼 급증한 것은 치료가 불필요한 경우에도 무분별하게 수술한 데 따른 것"이라고 말했다.

특히 금융감독당국과 보험업계는 이 가운데 미용수술을 이용한 보험사기도 상당수 포함된 것으로 보고 검찰, 경찰 등 수사기관을 통해 구체적인 실태를 파악 중이다.

중장년층 여성 보험가입자들은 50만~100만원을 들여 10분밖에 걸리지 않는 미용수술을 받고 요실금수술 진단서를 첨부해 보험금을 첨부하면 1인당 최고 500만원을 받을 수 있다.

"이쁜이수술"도 받고 보험금도 받을 수 있는 것이다.

산부인과 병원들도 저출산으로 환자수가 줄고 있는 상황에서 미용수술과 요실금수술을 적극적으로 유인하면서 일부 보험사기를 조장하고 있다.

보험업계는 이번 급여기준 강화로 기존 요실금 수술의 30%가 급여대상에서 제외될 것으로 보고 불필요한 요실금수술과 미용수술을 이용한 보험사기가 함께 줄 것으로 기대하고 있다.

생보사 관계자는 다만 "환자부담액이 다시 102만원으로 늘어난다고 해도 보험금이 500만원에 이르기 때문에 환자가 불필요한 시술 또는 거짓진단서로 보험금을 청구할 가능성은 여전히 있다"며 "실제 수술건수가 얼마나 감소할지는 좀더 지켜봐야 할 것"이라고 말했다.

<연합뉴스>