의료급여(구 의료보호)에 대한 진료전달체계가 건강보험과 달리 1,2,3차 3단계로 돼있어 환자 불편은 물론 의료기관이 급여 환자진료를 회피하는 것으로 오해를 사며, 부득이 진료절차를 거치지 않은 환자를 진료했을 때 진료비를 환수 당하는 불이익마저 발생하는 등 여러 문제가 복합적으로 제기되면서 의료급여 전달체계를 개선해야 한다는 목소리가 높아지고 있다.
병원계는 의료급여 환자들의 불편과 불만을 해소하고 의료의 형평성 차원에서 진료절차를 건강보험과 같이 2단계로 완화해줄 것을 복지부에 적극 요청하고 있다.
이에대해 복지부는 급여환자 전달체계는 "환자특성에 의해 융통성을 부여해나간다"는 입장아래 병원계의 건의를 검토해 보겠지만 지난해말 응급, 분만, 장애인 등에 대해 절차를 완화한 만큼 효과분석과 전달체계 개선 관련 시뮬레이션 등을 토대로 병원계 건의를 검토해 나가겠다고 밝혔다.
의료급여 전달체계에 대한 문제점과 개선과제에 대한 병원계 의견 및 정부측 입장을 알아본다.

▲환자 및 의료기관 민원 다발
건강보험환자는 병·의원과 종합종합전문요양기관 2단계 진료절차를 거치도록 하고 있는데 비해 의료급여 환자의 경우 외래진료시간(야간 및 공휴일 제외한 시간)내에 내원한 환자가 단계별 절차에 의거해 1차 의료급여기관을 거쳐 2차 및 3차 기관에 내원하도록 3단계 진료절차를 밟도록 하고 있다.
그러나 공휴일이나 야간에 내원한 환자가 단계별 절차를 거치지 않은 경우(응급환자 및 의료급여법상 예외 환자가 아닌 경우) 전달체계에 의거 의원, 보건소 등 1차 의료급여기관에 가더라도 응급실이 없기 때문에 진료를 받을 수 없는 상황이므로 환자의 민원이 발생해 2,3차 기관에선 전달체계에 위배되나 부득이 진료를 해줄 수 밖에 없다.
이에따라 일선 의료기관에선 단계를 밟지 않고 내원한 환자와 요양기관과의 민원이 끊이지 않고 있다.
더구나 해당 진료기관에선 환자진료를 해주고도 전달체계를 어긴 부당청구로 간주되어 진료비를 환수 당하고 행정처분을 받는 불이익이 발생된다.

특히 농어촌 군지역은 만성질환과 여러 복합상병을 가진 노인성질환자 비율이 도시에 비해 월등히 높아(군지역은 2000년도 65세 이상 노인인구 비율이 14.7%를 넘어 이미 고령사회에 들어섬) 진료과별로 두, 세군데 1차 의료급여기관을 거쳐야 하는 경우도 있다.
또 의료기관이 적어 거주지 인근에 병원이 있음에도 불구하고 단계별 절차를 거치기 위해 원거리 1차 기관을 찾아가야만 해 환자들의 불편은 물론 시간적 경제적 손실이 발생하고 있는 실정이다.

한편 의료급여환자의 자격관리 업무를 담당하는 보장기관(시군구)에서 단계별 절차에 대해 수급권자에게 제대로 안내하지 않고 있는 것도 혼란과 불편을 초래하는 요인이라는 지적이다.
또한 관련 기관(건강보험공단, 보건소 등)에서도 전달체계에 대한 홍보가 미흡해 환자가 단계별 절차를 거치지 않고 2, 3차 기관을 바로 찾을 경우 절차를 밟도록 설명하면 환자들은 의료기관이 의료급급여환자를 기피하는 것으로 오해를 사 많은 민원이 제기되고 있다는 것이다.
지난 7월23일 중소병원 워크숍에서 구포성심병원 박홍근원장은 의료급여환자들의 2차 의료기관인 병원급 의료기관 이용시 진료의뢰서를 반드시 갖고 와야 하는 문제와 관련, "대부분의 의료급여환자들이 지방자치단체의 홍보부족으로 1차기관을 거치지 않은채 병원에서 무조건 진료를 요구하며 환자와 병원간 심각한 마찰을 일으키고 있으며, 차후 진료의뢰서를 가져오겠다는 서약과 함께 진료를 받은 환자가 이를 지키지 않을 경우, 해당병원은 심평원에서 부당진료로 모든 금액을 환수 당하거나 실사 대상이 되고 있다"고 어려움을 토로하며 전달체계를 건보처럼 2단계로 해줄 것을 요구한바 있다.

▲문제점과 개선과제
의료급여법은 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보함과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도이다. 즉, 생활이 어려운 국민의 최저생활을 보장하고 자립을 지원하는 국민기조챙활보장의 개념을 의료보장측면에서 구체적으로 실현한 제도이다.
그러나 정부가 의료급여 재정 등을 이유로 환자의 의료기관 선택권을 제한하며 국민건강보험 요양급여 수급권자의 2단계 진료절차와 달리 의료급여 수급권자는 진료절차가 3단계로 구분되어 있어 중증도. 복합 상병 및 만성질환자가 많은 의료급여 환자의 특성을 제대로 반영하지 못하고 있는 실정이다.
따라서 이러한 절차는 의료급여 환자의 차별진료로 인식되고 있기 때문에 환자의 불편과 불만을 해소하고 의료의 형평성과 사회연대 강화를 위해서는 마땅히 건강보험 요양급여와 같이 진료절차를 2단계로 할 수 있도록 개선해야 한다는 것이 병원계의 지속적인 주문이다.
지난해 11월 박시균 의원이 발의한 "2단계로의 진료절차 개선" 관련 의료급여법 개정안에 대한 검토보고에서 국회 보건복지위원회 전문위원실은 "의료급여는 국가재정으로 운영되는 제도로, 급여환자의 경우 본인부담금이 없거나 경미하기 때문에 급여비용 절감방안이 중요한 내용이 될 수 있다"며 "건강보험과 같이 진료절차를 완화할 경우 본인부담이 경미해 1차기관에서 치료가 가능함에도 종합병원 등 대형병원 집중할 우려가 있어 한정된 의료자원의 비효율적인 배분이 초래될 수 있다"고 지적
이에따라 의료자원의 효율적 운영, 국가재정안정 등을 위해서는 환자의 상태에 따라 적절한 진료를 받을 수 있게 하는 것이 타당하다며 개정안에 대해 신중한 입장을 보인바 있다.


▲복지부 의료급여제도 개선방안
사회복지체계의 일대 변혁을 가져온 국민기초생활보장법(종전 생활보호법 대체) 시행으로 시혜차원의 보호 개념으로 인식되던 "의료보호"가 "의료급여"로 바뀌면서 수급자의 권리로 부각됐다. 또 건강보험법 제정으로 의료보험이 건강보험으로 대체됨에 따라 기존 의료보호법도 의료급여법으로 탈바꿈해 기초생활보장법과 건보법에 체계에 맞게 전면 수정됐다.
복지부는 " "의료보호" 명칭이 사용되던 때는 진료비 지연지급 문제 등으로 의료급여 전달체계를 엄격히 적용하지 않은 측면이 있는데 2000년 12월 국민기초생활보장법 발효와 의약분업 시행 이후 급여예산이 1조원 이상 증가한 반면, 진료비 심사기관 일원화, 진료비 예탁제 도입 등으로 몇천억원에 달하던 체불이 100∼200억원대로 줄어들었다"며 "이에따라 사후관리 강화차원에서 문제가 대두하여 의료급여법에 규정된 1, 2, 3차 전달체계를 엄격한 적용하고 있는 것"이라고 설명.
보건복지부는 차상위계층(저소득 의료취약계층)에 대한 의료수급권자 확대에 따른 의료기관의 진료기피 현상해소와 경영수지 개선을 위해 의료급여 종별가산율의 단계적 인상, 의료급여 전달체계 개선, 정액수가 인상 추진 및 본인부담율 개선, 진료비 지연지급 해소 등을 지속적으로 추진하고 있다.
특히 이 가운데 의료급여 전달체계가 3단계(1단계: 외래(의원)/ 2단계: 입원(병원, 종합병원)/ 3단계: 입원, 외래(3차진료기관))로 건강보험(1단계: 의원, 병원, 종합병원/ 2단계: 종합전문요양기관)에 비해 의료급여 환자의 접근성을 저해한다는 문제가 제기됨에 따라 지난해 말 의료급여법 시행규칙 개정을 통해 희귀난치성질환자, 한센병환자, 전문 재활치료자, 장애인(1∼4급)등에 대해 1차 의료기관의 진료의뢰 없이 2차 기관을 이할 수 있도록 개선한바 있다.
복지부는 "의료급여 전달체계는 환자특성을 반영해 융통성을 부여할 사안으로 지난해말 시행규칙 제3조(의료급여 절차) 개정을 통해 위와 같이 전달체계를 부분적으로 완화한 만큼 그 효과를 보고나서 환자민원 및 의료계의 애로사항에 대한 반영문제를 검토해 나갈 것"이라고 밝히고 있다.
복지부 관계관은 "미국도 메디케어 메디케이드 진료기관을 따로 정하는 등 관리의료 측면에서 특정 진료기관에 대한 진료대상 통제는 불가피하다는 주장이 일반적"이라고 설명했다.
이 관계자는 "지난해 진료절차 완화조치로 수급권자 입장의 민원이 어느정도 해소된 것으로 판단해 일단은 기존 1, 2, 3차 단계별 진료절차를 유지할 것이나 제도개선 문제는 여러측면에서 종합적으로 검토해 나간다는 입장이다"고 덧붙였다.
<전양근·jyk@kha.or.kr>