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[KHC]패널토의 : 건강보험 보장성 강화 한국 병원 어디로 가나?
2017년 11월 10일 (금) 14:48:11 오민호 기자 omh@kha.or.kr

사 회 : 김철중 조선일보 기자
패 널 : 노홍인 보건복지부 건강보험정책국 국장
김 윤 서울의대 교수
이영성 한국보건의료연구원 원장
강중구 공단 일산병원 병원장
서진수 대한병원협회 보험위원장

   
 

◆김철중: 일명 문재인케어로 불리는 정부의‘건강보험 보장성강화 정책’추진 일정은?

◆노홍인: 최근 발표한 보장성강화 정책은 사실 이번 정부의 보장성 강화대책이라고 할 수 있다. 세 가지로 구분할 수 있다. 첫째, 비급여의 급여화. 둘째, 본인 부담금 인하. 셋째, 재난적 의료비 증가를 통한 가계 파탄 방지가 핵심이라고 할 수 있다. 우선 치매 환자, 틀니 등의 보장성 강화는 구체적인 일정을 제시하면서 추진하고 있다. 재난적 의료비 제도는 법제화로 인해 내년부터 지속적으로 확대해 나간다. 본인부담금을 낮추는 것도 내년부터 본격화 할 것이다. 비급여를 급여화 하는 것은 현재 비급여 중에서 의학적으로 치료에 꼭 필요한 비급여는 급여화 하는 작업을 하고 있다. 중간 단계인 예비급여화를 거쳐 가는 트랙 작업 로드맵을 만들고 있고 12월말까지는 발표를 할 것이다. 늦어도 올해 12월까지는 비급여를 급여화하는 로드맵을 발표할 것이다.

◆김철중: 재원마련이 쟁점이다.

◆노홍인: 문재인케어라고 많이들 이야기 하고 있는데 여기에 소요 되는 비용이 5년간 30조6천억원으로 추산을 하고 있다. 물론 추계이기 때문에 논란이 될 수 있다. 그러나 건강보험 누적된 재정이 21조원 정도다. 건강보험이 당년도 보험이라는 것을 생각해보면 누적적립금이 전체 재정의 40%까지 있어야 하는지를 고려했다. 우선 보장성 강화를 위해 현재의 적립금을 활용할 것이다. 약 10조원 정도를 활용할 생각이다. 두 번째는 정부지원이다. 지금까지 정부지원이 들쭉날쭉 한 면이 있었다. 작년에는 정부지원금이 오히려 줄었다. 정부지원금을 앞으로 계속 확대해 나갈 것이다. 이를 관계부처와 적극적으로 협의해 나갈 것이다. 이를 위해 내년 일반회계 9천억원을 정부지원금으로 증액한 상태고 2020년까지 약 8조원 정도가 정부지원금으로 들어오게 된다. 세번째는 보험료율이다. 보험료율은최근 건강보험 재정이 누적 흑자이기 때문에 인상 비율이 적었다. 10년 평균 3.2%를 인상해 왔다. 연평균 3.2%를 10년 동안 계속하게 되면 5년 동안 16조원 정도가 늘어난다. 단순히 생각해도 재정은 충분히 감당이 가능하다.

◆서진수: 어제도 유사한 토론이 있어 이야기 했다. 재정조달 왜 공급자들이 걱정을 하느냐고 하는데 다시 한번 안심을 시켜주는 멘트라고 생각한다.

지난 5월말에 수가협상단 일원으로 5월31일부터 그 다음날 새벽 4시까지 0.6%를 받기 위해 고단한 줄다리기를 했었다. 지금 병원과 의원의 수가가 역전돼 있다. 이 부분을 해소해 달라고 요구 했다. 그랬더니 건강보험공단 측에서 건보재정이 여유가 있지만 앞으로 5년 뒤면 젊은 층이 줄고 노년층이 늘어 필시 적자가 크게 날 것이라고 이야기를 했었다. 그런 이야기를 계속 들었던 우리로서는 혼란스러운 것이고 계속 공급자가 재정 걱정을 하게 되는 것이다.

◆김철중: 건강보험공단 일산병원은 신포괄수가 등을 적용하고 있는데 현재 수가가 적정한가?

◆강중구: 급여와 관련된 것을 보장성 강화하는 것은 상당히 맞다고 본다. 외래는 본인부담률이 높다. 일산병원 입원 보장률의 경우 약 69%이다. 70% 보상으로 가는 것을 목표로 해야 한다. 신포괄은 70% 이상 보장률이 된다. 암환자는 95% 이상이다. 이게 단순하게 볼 수도 있지만 신포괄, 전체 가산 등 여러 가지제도상 문제가 있다. 현재 보장률이 69% 되는 것은 상당히 괜찮은 수준이고 신포괄은 70% 이상이니까 우리 병원이 왜 이렇게 나오는지 잘 생각해 볼 필요가 있다.

◆김철중: 지금의 관행수가대로 비급여가 급여수가를 받게 되면 수익을 낼 수 있나?

◆강중구: 비급여로 있다가 급여로 되면 수가가 굉장히 떨어진다. 수가를 어느정도 보전해 줘야한다.

◆김철중: 비급여를 급여화 하는 기준이 무엇인가?

◆이영성: 비급여를 급여화 하는데 있어 가장 중요한 것은 의학적인 부분이다. 비급여를 급여로 넘기는 부분에 대해서는 정부가 하고 네카는 예비급여로 들어오면 이에 대한 임상적 부분을 살펴보고 평가한다.

◆김윤: 정부도 약속을 했고 대통령도 3번 정도 적정수가를 약속했다. 방식은 비급여를 현재 12조원으로 추산을 하고 있다. 관행수가를 기준으로 해서 나온 계산이다. 비급여가 급여로 들어오면 원가수가가 떨어진다. 비급여 관행수가는 급여기준 수가의 1.5배 정도다. 급여권으로 들어왔을 때 가격이 보다 공정한 가격이다. 12조원을 급여화에 들어가는 비용은 8조원이다. 나머지 4조원을 현재 건강보험 수가가 낮은 곳에 원가보전을 위해 쓰겠다는 것이다. 전체 총 진료비의 파이를 지켜주겠다는 것이다. 이를 전체적으로 올리면 파이 플러스 알파가 될 것이다. 이득보는 사람은 가만히 있고 손해 보는 사람은 막 떠든다. 반발 때문에 보전을 해서 전체파이의 플러스 알파가 될 수 있다.

◆서진수: 질평가지원금이 선택진료비 보다 더 많은 비용이 들어가는 것은 맞다. 또하나는 재원이 많이 들어가는 부분도 있지만 병원을 올바른 방향으로 유도하는데 있어 지표들이 세련되지 못하다보니 수긍하는데 어려움이 많고 반발도 심하다. 일선 병원에서 체감하는 온도는 매우 다르다.

또 하나 고려해야 할 것이 정책은 90%를 목표로 하면 훌륭하다. 그러나 진료행위는 100%를 해야한다. 새로운 정책으로 환자들이 피해를 봐서는 안되고 환자들의 눈높이도 올라갔다. 인증평가, 질평가 등 여러 가지 규제적 평가로 행정부담과 심리적 압박감을 갖고 있다. 속도조절이 필요하다고 말하고싶다.

◆이영성: 질평가 지원금은 전체적으로 맞물려 가야 한다. 최근에는 성과에 따라 지불하는 형태로 변화하고 있다. 영국과 같은 사회복지 방향은 성과에 따른 것으로 변화하고 있다. 성과에 따른 기준을 어떻게 만들 것인가? 질 평가가 지향점이라면 사람의 인당 얼마를 줄지, 치료과정 등을 다 넣기 때문에 최대한 자율적으로 주면서 성과를 평가하는 것이다. 추세는 자율을 주면서 성과를 평가하는 것이다.

◆노홍인: 비급여가 3천850개정도 될 것이다. 행위별이 800개정도 될 것이다. 이를 5년간 단계적으로 어떻게 급여화 시킬 것인지가 고민이다. 3천8백여 개 중 옥석을 가리고 가려놓은 것을 가지고 사회적 요구 환자들이 가장 많이 이용하는 빈도를 감안해 우선순위를 매기고 이를 단계적으로 끌고 갈 것인지 계획을 짜고 있다.

선택진료와 병실급여화를 하게 되면 거기에서 나오는 차액이 있다. 이를 돌려주기 위한 방안은 의료계와 협의해 나갈것이다.

◆김철중: 풍선효과에 대한 대책도 필요할 것 같다.

◆노홍인: 비급여를 급여화하게 되면 새로운 비급여가 생길수 있다. 이는 신의료기술로 평가받으면 급여화 되는 것이고 나머지는 예비급여화로 가는 것이다. 실제로 비급여가 가급적 제한 될 수 있도록 할 것이다.

◆김윤: 현재의 시스템이 입구는 적고 출구는 넓다면 앞으로는 입구는 넓고 출구는 적은 쪽으로 가야 한다. 지금은 급여로 들어가게 되기까지가 어렵지 들어가면 누가 사용하던 통제를 하지 않는다. 아주 예외적인 것을 제외하고는 대부분의 신기술은 예비 급여화에 넣는다. 난이도가 높고 고가라면 대학병원에서만 쓸 수 있도록 해야한다. 이론은 아름답지만 현실과 다르다고 이야기 한다.

◆김철중 새로운 의료기술 반영이 안 되는 것 아닌가?

◆서진수: 김윤 교수의 말처럼 비급여를 예비급여 과거 선별급여처럼 수용한다는 것에 기본적으로 인정은 하지만 예비급여에 포함이 되면 통제가 되는데 도움이 될 수도 있다. 그러나 그 많은 것들을 NECA가 심사를 통해 통제할 수 있을지 현재도 신속하지 못한데 훨씬 많은 양을 들여와야 한다. 어려울 것이다. 짧은 기간 내에 선별급여를 평가할 수 있는 동력이 있는지 의심스럽다. 의료를 산업화 하자는 논의도 많다. 그런 점들의 가장 큰 힘이 되었던 것이 비교적 비급여 부분이었다. 또 신의료기술을 적용하는데 빨랐는데 이제 어려워질 것이다. 일자리 창출도 자칫 위축 되지 않을까 우려된다.

◆이영성: 실제로 평가를 감당할 수 있는지에 의문이 맞지만 상당부분 제한된 예상수준에서 우리들이 할 수 있는 것은 자료가 나오면 실제 국제적인 데이터 자체를 가지고 실제 국제적인 근거를 확보하는 과정이 길어지는 것이다. 실제 평가자체가 오래 걸리는 것은 아니다.

◆김윤: 예비급여화 이후 과정이 모호하다고 하는데 3년에서 5년후 재평가해 급여화 하던지 그대로 남겨 두던지 아니면 비급여로 보내던지 아니면 완전히 퇴출하면 된다.

3가지 경로를 통해 판단이 가능하다. 전향적으로 자료를 모아야한다. 고가의 항암제는 실제상황에서와 다를 수가 있다. 3년에서 5년후 연구결과를 통해 리뷰를 하고 그게 없다면 전문가의 의견으로 판단할 수 있다. 그 정도면 상당수 자료가 축적이 돼서 판단이 될 것이다.

◆김철중: 의료전달체계 개선도 필요한 것 같다.

◆ 노홍인: 본인부담금을 낮추고, 재난적 의료비 본인부담 상한제, 비급여의 급여화로 인해 대형병원 쏠림 유인이 될수 있다. 자연스럽게 선택할 수밖에 없는 상황이 도래할 수 있다. 그러면 전달체계가 붕괴될 수 있다.

1차 의료를 확장하는 등 구조를 재설계할 계획이다. 협의체를 통해 여러 가지방법들을 논의하고 있다. 만성질환의 경우 1차 의료기관에서 할 수 있도록 투자하고 1차, 2차, 3차 연계를 위한 의뢰서 제도도 고려하고 있다. 일정이상 병원에 지역거점 역할을 할 수 있도록 지원할 것이다. 경증환자들이 가급적 의원급과 중소병원을 이용할 수 있도록 본인부담 차등도 고려하고 있다. 단기적인 방안은 12월까지 안을 제시할 것이고 중장기적인 것은 내년 6월까지 방안을 제시할 것이다. 전달체계 재설계도 고려하고 있다.

◆김윤: 지난 5년간 진료비가가장 많이 늘어난 공급자가 어디인가? 병원이 가장 많이 늘었다. 그 다음이 종합병원, 상급종합병원은 의원 다음으로 높았다.

상급종합병원 쏠림현상이 최근에 계속해서 심화되는 것은 아니다. 그것은 만성질환이지 급성질환은 아니다. 두 번째는 다른 지역에 가는 상급종합병원으로 가는 조치를 취한 이유에 전달체계를 위해 무엇을 했는지 기억나지 않는다. 공급체계의 무정부 상태를 만든 게 지금의 문제를 만든 것이라고 생각한다. 병원과 의원이 줄어든 환자를 메꾸기 위해 왜곡된 의료를 하는 것이다. 전달체계는 규제라고 생각할 수도 있지만 공존하는 것으로 볼 수 있다. 이게 문제가 되면 공멸할 것이다. 적절한 양의 공급량을 통제하고 각 유형별로 적정한 역할을 맡기는 게 전달체계다.

병원은 입원진료, 재활진료, 요양진료, 아급성기 질환 등 특화된 진료를 하는 방향으로 가야 한다. 본인부담 차등을 주고 수가 차등을 줘야 한다. 의원은 경증환자를 보고 상급종합병원은 입원환자 위주가 돼야 한다.

◆서진수: 상급종별이 늘지 않았던 것은 당연하다. 수가 늘지 않았기 때문이다. 의료전달체계를 병협이 저항하는 것으로 느낄 수 있는데 전혀 그렇지 않다. 1차는 주치의 개념으로 받아들이면 되고 2차는 수술, 치료를 할 수 있는 병원, 고가의 기계 및 기술이 필요한 의료를 할 수 있는 기관을 3차로 보면 된다. 그러나 2차 의료기관이 굉장히 다양하고 아직도 분해중이다. 명확하지가 않다. 3차 기관은 지역단위로 볼 것은 아니다. 2차 의료기관이 아직도 복잡하다. 이것이 반드시 같이 풀 내용은 아니다.

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