보험심사간호사회(회장 이영)는 5월15~16일 제주도 WE호텔 에메랄드볼룸에서 100여 명의 각 병원 보험심사 관리자들이 참석한 가운데 '2015년 관리자 워크숍'을 개최했다.
이날 워크숍에서 참석자들은 외래 청구기간 단축, 원외 약제비 및 종양표지자 검사 삭감 감소 활동을 통한 병원경영 개선사례를 공유했다.
순천향대구미병원의 경우 반복되는 원외약제 삭감을 최소화하기 위해 손실에 대한 의료진 인식도를 높이고 전산프로그램을 개발한 방안을 소개했다.
보험심사팀 김연정 팀장은 “삭감금액의 지속적 증가에 대한 의료진의 현실감 부족과 적정진료 안내 방법에 대한 개선이 필요하다고 봤다”며 “진료팀의 협조를 위해 진료부에 약제에 대한 인정기준 및 삭감사유를 외래에 비치하고 처방시 한 번 더 확인을 할 수 있도록 요청했다”고 설명했다.
또한 원외 총삭감액의 35%를 차지할 정도로 삭감률이 높은 대표적인 7품목을 대상으로 정하고 관리대상 약제와 동효제제 중복처방에 대한 팝업 전산화시스템을 구축했다.
각 진료과 교수가 관리대상 약제를 처방 시 병원의 경제적 손실을 인식할 수 있도록 팝업창을 띄워 효능 및 효과와 관련 없는 상병에 투여 시 삭감된다는 내용과 실제 원외처방 총 삭감액이 얼마인지를 명시한 것이다.그 결과 2008년 집중관리대상 약제 월 평균삭감액 147만원에서 다음해 월평균 삭감액은 53만7천원으로 약 63%가 감소하는 효과를 얻을 수 있었다는 것.
김 팀장은 “전산시스템 개발 이외에도 진료진과 면담을 통해 삭감내용에 대한 심사기준 안내와 논의를 진행했다”며 “진료부의 적극적인 이해와 협조와 더불어 지속적인 보험기준 홍보 및 변화에 따른 전산프로그램의 보완과 수정이 필요하다”고 전했다.
화순전남대학교병원은 외래명세서 일자별 청구와 관련해 청구기간을 단축시킨 활동방안을 소개했다.
2011년 병원급 의료기관들의 외래명세서 청구단위가 월단위에서 일자별로 개정됨에 따라 청구건수가 기존보다 75% 증가해 업무 과부하 등의 문제를 일으켰기 때문이다.
이에 화순전남대병원은 명세서를 생성하는데 있어 전산을 최대한 활용해 청구자료를 확보하고 심사기간 중 재수납이 발생할 경우 이를 보완 생성하도록 전산조건을 변경하는 등의 변화를 만들었다.
전산시스템 개선 외에도 반복되는 오류사항은 사전에 차단해 수정하고 삭감우려가 높거나 사전 점검이 필요한 항목 등은 사전심사 방안 마련하는 등의 노력을 기울여야 한다는 것이 김 팀장의 조언이다.
김 팀장은 “청구 전산프로그램 등 외래 심사관련 제반사항의 전폭적인 수정이 필요했지만 모든 병원이 이 같은 변화를 따라갈 수 있는 것은 아니다”며 “그렇다고 과부화 된 업무를 계속 방치하기 보다는 진료비심사팀, 원무과, 의료정보팀이 머리를 맞대고 문제를 분석해 개선방안을 찾아야 한다”고 설명했다.이영 보험심사간호사회장은 이 같은 진료비 관리 개선에 대해 “삭감사유에 대한 진료과와 보험심사평가원과의 견해 차이, 각종 개정고시를 통한 기준변화로 각 병원의 보험심사 담당자들이 겪는 어려움을 잘 알고 있다”며 “현장에서 이 같은 문제들을 개선하기 위한 노력들이 이뤄지고 있는데 감사를 표한다”고 말했다.
이번 워크숍에서는 또 복지부 관계자가 참석해 '건강보험 중기 보장성 강화 계획에 따른 의료계의 변화'란 주제로 강연을 해 참석자들로부터 큰 관심을 끌었다.
