건강보험심사평가원(원장 손명세)이 의료법 등과 건강보험법상 중복 및 충돌 규제와 입원료 차등제 등급적용기준 등 불합리한 규제 등에 대한 개혁에 나선다.

5월29일 개최된 규제개혁 대토론회에서 정동극 자원평가실장은 의료자원 분야의 허위, 부당청구 다빈도 발생사례, 소송사례 및 의료계의 요구사항을 분석해 최근 이슈가 되고 요양기관이나 심평원 업무 수행시 혼란을 야기하는 3개 과제를 선정 발표했다.

먼저 의료기관 개설 신고시 의료법에 따라 시군구에 ‘의료기관’으로 신고하는 73항목과 건강보험법에 따라 심평원에 ‘요양기관’으로 신고하는 280항목 중 47항목이 중복된다. 이에 심평원은 “주요 신고서식 등 법령 개정으로 행정절차를 간소화 하겠다”고 밝혔다.

의료인력 적정 보유기준에 있어서도 의료법상에는 연평균 1일 외래환자 60명당 의사 1인을 정원으로 하고 있지만, 건강보험법상에서는 의사 1인당 1일 진찰횟수가 75건당 이하인 경우 진찰료의 100%를 차등수가로 인정하고 있다.

심평원은 규제개혁 일환으로 개별법령의 입법 취지를 존중해 합리적 조정을 통한 관리기준을 현실화할 계획이다.

또한 의료법상 의사근무 형태 중 4일 32시간 이상 일하면 ‘전속’인 것에 비해 건보법에서는 5일40시간 이상 일해야 ‘상근’으로, 3일 20시간 이상 일하면 ‘비상근’으로 분류하는 문제점이 지적된다. 이에 심평원은 “의료법과 건강보험법에서 규정한 상근, 전속 등의 개념과 적용범위를 명확히 설정해 요양기관의 혼란을 방지하겠다”고 밝혔다.

의료법 등 준수의무 위반시 건강보험법상 규정이 불명확한 경우도 있어 건강보험법상 부당이득 환수와 행정처분 부과 등에 대한 분쟁이 초래된다. 
이에 환자의 건강, 안전성 위해와 관련 있는 경우에는 명시적 규정 유무를 불문하고 건강보험법상 부당이득 환수 및 행정처분을 부과하기로 했다. 환자의 건강, 안정성 위해와 직접 관련 없는 경우에는 건강보험법상 불합리한 기준을 개선하고 중복처벌을 완화할 방침이다.

입원환자 의료서비스의 질 저하 방지를 위해 마련된 입원료 차등제 등급 적용기준에도 불합리한 점이 있었다.
차등제 산정현황 통보서 지연제출 기관에는 최하위 등급을 부여해 과도한 경제적 손실이 유발하는 것을 완화하고, 환자수 대신 병상 수를 기준으로 간호관리료를 산정하는 것이 합리적이라는 의견이다.

심평원은 “입원환자수 기준으로 간호관리료를 산정하는 것이 제도 취지에 부합하고 빈 병상 수까지 포함한 인력확보는 과도한 경영상 부담을 준다”고 판단했다. 
이에 개선 방안으로 △현황통보서 지연제출시 요양기관 불이익을 완화하고 △간호관리료 산정요소를 ‘병상 수’ 또는 ‘환자 수’로 통일하기로 했다.