김대환 병협 보험이사, 심평원 규제개혁 토론회에서 밝혀
건강보험심사평가원(원장 손명세)이 5월29일 코엑스 그랜드볼룸에서 개최한 ‘보건의료계의 소통·발전을 위한 규제개혁 대토론회’에서 김대환 대한병원협회 보험이사는 전문평가위원회 운영방식을 예로 들었다.
복지부와 심평원은 300명의 전문가 인력풀을 구성해 사안에 따라 위원장이 위원을 선정, 각 전문평가위원회를 구성해 논의한다.의료행위, 치료재료, 인체조직 등 주제별로 전문평가위원회를 각 이해당사자들이 추천하는 대표들로 구성해 책임있게 논의하던 기존 구조와 달리 사안에 따라 무작위로 구성해 운영하므로 의사결정에 연속성이 결여된다는 것.
김 보험이사는 “전차 회의에서 재검토가 필요하다고 결정된 사항을 차기 회의에서 전혀 다른 참석 위원이 재논의하는 방식이라, 전차 회의에서 어떤 이유로 재검토하기로 했는지, 어떤 쟁점을 주로 검토해야 하는지 알 수 없는 상황이 발생해 정확한 판단을 내리기 어렵다”고 말했다.인력풀 전문가들이 각 진료영역에서 전문적인 지식은 있으나 보험제도에 대한 이해도가 낮아 전문적인 판단이 어려운 경우가 많다는 점이다.
건강보험 급여, 비급여 여부는 임상적 유용성과 효과성 뿐 아니라 급여확대 또는 축소시 건보재정에 미치는 영향, 그로 인한 건보 지속 가능성 및 진료형태 변화 등을 다각도로 검토해야 하는데 현재의 위원회 운영방식으로는 전문적이 검토가 힘들다는 주장이다.◆일선 현장에서 느끼는 불합리한 규제
김 보험이사는 우선 “입원기간 중 30일에 1회만 산정하는 ‘협의진찰료, 감염관리료’가 환자 상태 따라 수시로 시행되나 이에 대한 비용 보상이 미흡하다”고 말했다.MRI, PET 등은 급여기준 외에는 전액 본인부담 하에 시행할 수 있으나, CT는 급여기준 외에 촬영하는 경우, 비용 징수가 불가한 상황이다.
수술중 신경생리 추적감시에 있어서도 ‘신경과 또는 재활의학과 전문의가 감시 판독한 경우’에만 산정할 수 있어 타 진료과 수술시에 시행할 경우 비용을 받지 못한다.허가초과 약제 사후 승인제도는 IRB가 설치돼 있는 요양기관에 한해 신청할 수 있어 규모가 작은 요양기관에서는 활용할 수 없다는 점, 6개월마다 관련 자료를 제출해야 하는 행정적 부담과 3회 이상 불승인되는 경우 경고 또는 신청을 제한하는 삼진아웃제를 적용함에 따라 일선 현장에서 적용하기 힘든 상황이다.
◆의사 진료권과 환자 건강권 박탈되지 않는 범위에서 규제를한정된 재원에서 운영되는 공보험 특성상 급여기준과 각종 규제가 필요하나, 의료인의 진료권과 환자의 건강권을 지키기 위해서는 연속성 있고 책임 있는 논의가 가능한 정책구조가 필요하다.
김 보험이사는 “의료인의 충분한 설명을 전제로 제한된 급여기준 외에는 환자 본인 부담이 가능한 구조로 변화돼야 한다”고 밝혔다.
“불합리한 규제는 결국 환자에게 피해가 돌아갈 수밖에 없다”며, “규제를 개혁해 제대로 된 진료를 제공할 수 있는 환경 조성이 시급하다”고 강조했다.