■사건의 개요
●진료 과정과 의료사고의 발생 경위
고혈압, 2년 전 폐결핵으로 인한 약물치료 및 2022년 12월 폐렴으로 입원 치료를 받은 과거력 있는 환자(80대, 남)는 2023년 2월 말 호흡곤란 증상으로 피신청인병원 응급실에 내원했다. 내원 당시 산소포화도 86%(Room air), 혈압 80/50mmHg, 맥박수 110회/분, 호흡수 30회/분, 체온 36.0℃이며, 양쪽 하지 부종(Pitting edema) 직장수지검사 상 혈변(Melena)이 확인됐다. 혈액검사 결과 혈색소 수치 7.1g/dL(참고치: 13~17), 백혈구 수치 22.20x103/uL(참고치: 4.4~10.8), CRP 18.82mg/dL(참고치: 0~0.3) 이며, 흉부CT에서 농양 동반 폐렴(Pneumonia with lung abscess) 소견을 보였다.
환자는 중환자실에 입원했고 항생제, 고유량 산소투여, 프로톤 펌프 억제제(PPI 제제) 투여 및 수혈이 시작됐다. 입원 3일 차 위내시경 검사에서 위 체부에서 다발성 궤양을 보여 지혈(hemostasis)을 시행했고, 2일 뒤 상부위장관내시경하 치료(Ulcers with visible vessel에 대해 coagrasper coagulation 후 Hemoclipping * 6 시행)를 받았다. 4일 뒤인 입원 9일 차에 상부위장관내시경 추적검사 결과 출혈은 확인되지 않았다. 입원 다음 날에 실시한 객담배양검사 결과 Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus 균 동정된 것으로 확인돼 항생제 레보플록사신, 세파졸린이 투여됐다. 이후 흉부 X-선, 흉부CT 및 혈액검사, 항생제 투여 등을 실시하면서 입원 치료를 받았고, 2023년 3월 말 산소포화도가 유지되고 열도 없으며 생체징후가 안정적 상태로 확인돼 2일 뒤 퇴원하기로 했다.
퇴원 예정일 오전에 중심정맥관을 제거하는 도중 환자의 의식이 떨어지면서 혈압 및 맥박도 측정되지 않아 응급실로 이동해 고유량 산소투여, 노르에피린(Norepi)이 투여됐다. 응급촬영한 뇌 CT 결과 공기색전증(Venous air embolism at cortical vein and cavenous sinus)이 확인돼 중환자실로 전실했고 5시간 뒤 추적 검사한 뇌CT상 공기는 흡수됐으나 우측 두정엽(Rt. parietal lobe)에 뇌경색 및 부종 소견이 확인됐다. 보호자와 면담해 뇌CT 결과 공기는 거의 보이지 않으나, 뇌경색이 발생한 상태로 예후가 나쁠 것으로 예상되며 뇌탈출(Herniation) 되기 전에 수술적 치료가 필요하다는 등에 대해 설명했다.
면담 후 보호자가 연명치료중단에 동의해 환자는 저녁 즈음 일반병실로 전실됐고, 다음날 오후 뇌부종, 뇌경색, R/O 공기색전증의 사인으로 사망했다.
●분쟁의 요지
(신청인) 중심정맥관 제거 시 공기가 혈관을 타고 들어갈 수 있다는 사실을 인지하지 못하고 공기 유입 방지를 위한 주의를 기울이지 않아, 공기색전증이 발생했고 이에 대한 진단 및 치료도 지연돼 환자가 사망했다.
(피신청인) 장기간 투병으로 저체중, 패혈증 및 폐렴 등 전신이 쇠약한 고령의 환자였으며, 시술 자체의 위험성, 환자의 체질적 소인 및 기왕력으로 인해 시술 중 공기가 유입되고 공기색전증으로 이어진 것으로 판단되며, 시술 중 최선의 주의를 다해도 공기색전증을 100% 방지할 수는 없다.
■사안의 쟁점
●중심정맥관 제거 시술의 적절성
●의식 저하에 대한 처치 및 경과관찰의 적절성
●뇌 공기색전증 발생 원인
■분쟁해결의 방안
●감정 결과의 요지
폐렴 및 위궤양 출혈로 입원했던 환자의 퇴원 준비를 위해 중심정맥관 제거 시술 중 의식 저하 및 심장박동이 소실됐고 뇌 공기색전증, 뇌부종, 뇌경색으로 진단 후 사망한 본 사건에 대해, 시간적 경과를 통해 판단해 보면 중심정맥관 제거 시술이 환자 임상 경과의 원인이었을 것으로 판단된다. 다만 중심정맥관 제거 시술로 뇌 공기색전증이 생기는 경우는 매우 드물고, 의식 저하 당시 심장박동이 촉지되지 않은 것은 일반적인 급성 뇌혈관질환의 소견보다는 부정맥 및 급성 심혈관질환에서 나타나는 증상으로 이러한 원인으로 이차적인 뇌 병변이 발생될 가능성을 완전히 배제할 수 없는 사건으로 판단된다.
●손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견
신청인은 치료비, 간병비, 휴업손해, 위자료 등 금 1억1,520,000원을 손해배상금으로 주장했다.
■처리결과
●합의에 의한 조정성립
양 당사자는 중심정맥관 제거 시 공기색전증은 매우 드문 합병증으로 대부분 문제없이 진행되기에 피신청인병원에서 예견 가능한 상황이 아니었던 점, 응급 상황의 후속 조치는 적절했던 점, 뇌 색전증의 원인은 다양하게 예상 및 검토되는 점(카테터 제거 과정상 과실 여부, 환자의 기저 질환 및 폐 질환 원인 등) 등 본 사건의 진행 과정에 대한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정을 신중하게 고려해 다음과 같은 내용으로 합의했다.
●피신청인은 신청인에게 금 1,500만원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관해 피신청인에 대해 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 한다.
