건강보험심사평가원이 적정성 평가자료 제출에 있어서 요양기관의 행정부담 감소를 위해 도입한 EMR 자동연계 시스템의 확산 방안을 고심 중이다.

도입된 지 3년이 지났지만 좀처럼 널리 자리 잡지 못하고 있기 때문인데, 초기 구축비용 지원금 상향 등의 필요성을 강조한 심평원이다.

공진선 심평원 업무상임이사는 12월 12일 원주 심평원 본원에서 전문기자협의회와 가진 브리핑을 통해 이같이 밝혔다.

요양급여 적정성 평가는 국민이 안전하게 의료서비스를 이용하고 병원 선택에 도움이 되도록 총 36개 항목을 운영 중이다.

2024년에는 환자안전과 국민 치료성과를 향상시킬 수 있는 방향에 역점을 둬 13개 항목에 대해 평가가 실시된다.

특히 심평원은 평가항목별로 달성하고자 하는 평가목표를 설정하고 목표 달성을 위해 평가역량을 더욱 집중해 국민 치료성과 향상에 기여라도록 ‘목표 중심의 평가체계’를 운영할 방침이다.

2024년도 요양급여 적정성 평가 계획은 12월 중 의료평가조정위운회 심의를 거처 보건복지부장관 승인 후 1월부터 공개돼 시행된다.

이 같은 적정성 평가는 방대한 양의 자료 제출 탓에 요양기관의 대표적인 행정적 부담으로 자리매김한 지 오래다.

이에 심평원은 적정성 평가자료 제출 방법을 조사표 기반의 수기작성에서 요양기관의 EMR을 자동 연계해 제출할 수 있도록 2020년 9월부터 HIRA e-Form 시스템(표준서식)을 도입·운영 중이다.

2020년 도입 이후 적용항목은 순차적으로 확대됐으며 2023년 기준 12개(신생아중환자실, 혈액투석, 수혈, 마취, 관상동맥우회술, 폐렴, 정신건강입원영역, 급성기뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 중환자실, 의료급여정신과, 영상검사) 평가항목에 대해 표준서식으로 평가자료를 제출할 수 있는 상태다.

요양기관의 수용성 및 인프라 구축 기간을 고려해 수기작성과 병행하고 있으며 표준서식 제출의향이 있는 요양기관의 신청을 받아 운영되고 있다.

즉, 강제성은 없다는 의미.

문제는 적정성 평가자료 제출에 있어서 요양기관의 행정부담 감소를 위해 도입된 EMR 자동연계 시스템이나 아직 크게 확산되지 못했다는 점이다.

이에 심평원은 개발비용 추가 지원 및 별도 비용보상 등의 해결책을 고심하고 있다는 게 공진선 이사의 설명이다.

공진선 이사는 “요양기관에 EMR 자동연계 개발비용을 항목당 300만 원씩 지원하고 있으나 제대로 된 구축을 위해서는 지원금을 상향할 필요가 있어 보인다”며 “별도의 비용보상도 있으면 좋겠고, 이를 통해 지금보다 확대됐으면 하는 바람”이라고 강조했다.

공 이사는 이어 “2024년에는 평가 대상 기간 및 요양기관 전산 환경 등을 고려해 집중항목을 선정, 표준서식 활용을 확산할 계획”이라며 “집중항목에는 신생아중환자실(종합병원 이상), 의료급여정신과 및 정신건강입원영역(병원급 이하) 등이 포함된다”고 덧붙였다.
 

2017년 도입돼 현재 제4차 평가가 진행 중인 환자경험평가의 경우 평가 문항이 불편사항에 너무 집중돼 주관적이라는 의료계의 지적이 더러 있다.

심평원도 의료계의 볼멘소리를 인지, 환자경험평가의 객관성 제고에 나선다.

공진선 이사는 “환자경험평가의 객관성을 제고하기 위해 2024년 연구를 통해 설문문항 등 평가도구를 재정비할 것”이라며 “이를 통해 국민과 의료계 모두 수용할 수 있는 환자경험평가가 될 것으로 기대한다”고 언급했다.

아울러 올해부터 모바일웹 조사방법이 환자경험평가에 전면 도입됐는데, 도입에 따른 효과는 평가 종료 후 다양한 관점에서 확인할 예정이나 현재까지 응답 소요시간이 기존 전화 조사에 비해 약 5분 감소한 평균 4분 30초로 집계된 것으로 나타났다.

새로운 평가방법의 도입에 따라 애로사항이 있었음에도 불구하고 모바일웹 조사 방식의 긍정적인 효과가 나타난 셈이다.

공 이사는 “모든 국민이 체감할 수 있는 의료 질 향상을 목표로 종합병원 입원경험뿐만 아니라 병·의원 및 외래경험 평가 등 환자중심성 평가 대상·영역을 점진적으로 확대하겠다”며 “특히 2024년에는 국민 최접점 진료분야인 외래진료 서비스 경험으로 평가를 확대하기 위해 외래환자 경험 평가모형 개발에 대한 연구를 진행할 예정”이라고 강조했다.
 

심평원이 질과 비용을 함께 관리하기 위한 목적으로 2019년 처음 도입한 분석심사 선도사업은 본사업 전환을 목표로 그간 운영성과 등을 유심히 들여다볼 예정이다.

본사업 전환에 필요한 절차를 진행하겠다는 것인데, 선도사업 기간 중 효과가 있는 영역 중심으로 발굴·확대하고 내부체계정비와 의료계와의 공감·협력을 구축할 수 있는 영역으로 확대하겠다는 게 공진선 이사의 계획이다.

공진선 이사는 “2024년 상반기에 지금까지 취합된 주요 임상지표 향상 및 연구결과를 토대로 자세한 분석을 거쳐 그 결과를 발표할 것”이라며 “분석심사 자체가 비용과 질을 동시에 관리하기 위해 도입됐기에 선도사업 5년 차이긴 하나 아직 정비할 부분이 있어 가능하면 평가 내용과 의료 비용을 접목시켜 연계하는 방향으로 계속 강화 중”이라고 전했다.

또한 공 이사의 설명에 따르면 주제별 분석심사의 경우 ‘비용은 높고 질이 낮은 의료기관(CQZ, Cost and Quality Zone)’을 중심으로 진행하던 중재 대상을 ‘질은 좋지만 비용은 높은 기관(CZ, Cost Zone)’과 ‘비용은 적절하나 질이 낮은기관(QZ, Quality Zone)’까지 확대했다.

실제로 지난해 2,192개 의료기관이 중재 대상이었는데 올해 중재 대상 기관은 7,267곳으로 대폭 늘었다.

이 과정에서 보상체계 강화 방안 도입의 가능성도 언급한 공 이사다.

공 이사는 “중재 대상 기관에 종합컨설팅 등 정보를 제공하고 심사기준 적합성 심사를 유예해 의료기관의 자율 개선을 유도하고 있다”며 “만성질환 등 6개 영역은 적정성 평가 결과를 연계해 실질적인 보상체계 강화 방안을 검토할 것”이라고 설명했다.
 

이날 공진선 이사는 자율점검제, 부당청구 예방형 자율점검제 등의 가시적인 효과가 확인되고 있다고 자평했다.

우선, 2018년 11월 도입된 ‘자율점검제’는 심평원이 의료기관에 부당청구 가능성을 인지하고 통보하면 자체 점검 후 그 결과를 심평원에 제출하고 부당청구 금액을 반납하는 제도로, 시행 이후 45개 항목에 대해 5,173곳을 점검했다.

공진선 이사는 “자율점검제 운영 결과 부당청구 환수액이 늘었는데, 요양기관의 긍정적 인식과 데이터 기반 실효성 있는 자율점검 항목 발굴 및 선정이 주요 요인으로 생각된다”며 “고의성 없는 착오에 의한 부당청구는 의료기관 스스로 개선하도록 의료계와 소통을 기반으로 제도를 홍보하고 수가 기준 교육, 단순 반복 부당청구 사례 공유 등을 늘려갈 것”이라고 말했다.

2021년 11월부터 시범사업 형태로 운영되고 있는 ‘부당청구 예방형 자율점검제’는 부당청구 개연성이 높은 기관에 자율시정 기회를 우선 제공하고 미개선 기관에만 자율점검을 실시하는 제도다.

지난 2년 동안 정맥 내 일시주사, 관절천자(치료목적) 2개 항목에 대해 2,773곳을 점검, 약 100억 원의 직·간접적인 재정 절감 효과가 있던 것으로 드러났다.

공 이사는 “올해 3월부터 제도 효과측정 연구를 실시한 결과 재정절감 효과뿐만 아니라 의료계 인식도 긍정적으로 확인됐지만, 미통보 기관에 대한 경찰효과가 크지 않은 것으로 나타났다”며 “연구결과를 반영해 의료기관에 자율적 시정기회를 확대 제공하고 소통을 기반으로 의료계 주도로 사전예방 활동을 적극 지원할 것”이라고 부언했다.

정윤식 기자 다른기사 보기