"보험심사 간호사는 삭감과 환수에 대응하는 첨병이자 병원경영의 핵심입니다. 건강보험공단, 건강보험심사평가원과의 다툼을 두려워 마세요. 자료만 철저히 확보한다면 부당삭감 등에 적극 대응할 수 있습니다."
법무법인 세승 현두륜 변호사는 6월26일 서울아산병원에서 개최된 보험심사간호사회 관리자 워크숍에서 '보험심사관리자들의 역할과 삭감과 환수에 대한 대응방안'에 대해 조언했다.
심사업무를 수행하면서 철저히 자료를 준비하면 이후 환수와 삭감에 적극적으로 대응할 수 있다는 것이 현 변호사의 조언이다.
현 변호사는 "변호사로서 병원의 민형사 소송을 진행하다보면 보험심사 간호사들의 역할이 막중하다는 것을 느낀다"며 "그만큼 보험심사 간호사들이 적극적으로 소송에 참여하는 노력 또한 필요하다는 뜻"이라고 설명했다.
이에 따라 현 변호사는 소송 진행여부에 대해 경영진은 물론 의료진과 적극적으로 협의하고 필요한 경우 대한병원협회나 보험심사간호사회를 통한 공동대응 방안을 연구해야 한다고 강조했다.
현 변호사는 "구체적인 공격과 방어방법에 대해 변호사와 협의하고 필요할 경우 소송을 참관하는 적극적인 자세가 필요하다"며 "소송에 있어 보험심사 간호사들의 역할을 인식하고 앞에 나서 변호사를 활용해야 한다"고 말했다.
이를 위해서는 철저한 자료 확보가 무엇보다 중요하다는 것이 현 변호사의 조언이다. 소송을 하던 이의신청을 하던 자료확보가 중요하다는 설명이다.
현 변호사는 "해석이 애매한 심사기준이 있다면 문서로 질의하고 그 답변을 반드시 보관해야 한다"며 "또한 뚜렷한 심사기준 없이 지속적으로 삭감을 당할 경우 관련 기준을 서면으로 제시해 달라고 요구하라"고 조언했다.
이어 그는 "임의비급여 진료는 절대 금물로 인식하고 의료진에게 적극적으로 알려야 한다"며 "아울러 심사정보나 신의료기술에 관한 정보를 병원끼리 공유하고 이의신청과 심사청구를 적극 활용할 필요가 있다"고 덧붙였다.
이러한 노력에도 불구하고 만약 삭감이 지속되는 등 해결이 되지 않을 경우 적극적으로 소송에 나서야 한다는 귀뜸이다.
현두륜 변호사는 "소송에 대한 거부감이나 두려움을 피하고 보험심사 전문가로서 실익 여부를 냉정하게 판단해야 한다"며 "아울러 복지부 고시와 심사지침을 철저하게 검색하고 담당 의료진으로부터 진료자료와 의견서를 확보해야 한다"고 밝혔다.
그는 이어 "또한 원외처방 약제비 소송 등 여러 병원이 맞물려 있는 경우 단체 또는 집단 소송을 활용하는 것도 필요하다"고 말했다.
