‘의료급여 입원청구 집중기관’ 등 선정
보건복지부는 2012년 건강보험․의료급여 기획현지조사 항목을 사전예고 했다.
건강보험 기획현지조사 항목은 △본인부담금 징수 △부적정 입원 청구기관 실태조사이며 의료급여는 △입원청구 집중기관 △급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관 등이다.
기획현지조사는 건강보험․의료급여 제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 사안 등에 대해 사전예고 후 현지조사를 실시함으로써 부당 청구를 사전에 예방하기 위해 실시하는 현지조사이다.
구체적인 기획현지조사 시기 및 항목은 건강보험의 경우 ‘본인부담금 징수 실태조사’는 상․하반기로 나누어 실시하고, ‘부적정 입원 청구기관 실태조사’는 하반기에 각 항목별로 약 30개 기관이 대상이다.
의료급여는 ‘입원청구 집중기관’은 2/4분기 20여 기관, ‘급여일수 상위자 외래진료 다발생 기관’은 3/4분기 중 30여 기관에 대하여 조사를 실시한다.
기획조사 항목 선정이유를 보면 상급병원 ‘본인부담금 징수 실태’는 그간 진료비 확인 민원현황 통보제 등 정부의 노력에도 여전히 본인부담금 과다징수 등으로 인한 환불건이 40%이고, 지난해 국감에서 대형병원 본인부담금 과다징수가 심각하다는 지적 등 상급병원 전수조사 요구가 있었으며, 건보 ‘부적정 입원 청구 조사’는 최근 사보험 사기 관련 부적정 입원청구 등이 입원진료비를 증가시켜 재정을 위협하고 국민부담을 증가시킬 우려에 따른 것이다.
‘의료급여 입원청구 집중기관’은 그간 현지조사 결과 의료급여 장기입원 상위 청구기관들에서 의료급여절차 위반, 의료급여 산정기준 위반 및 의약품 대체․초과 청구 등의 부당청구가 지속적으로 확인되었고, ‘의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 기관’은 여전히 발생하고 있는 과다의료 이용을 막고 적정 진료를 유도하는 취지에서 포함되었다.
복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 2개 항목 및 의료급여 3개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 복지부․심평원·공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다.
복지부는 조사대상 항목 사전예고로 조사대상기관에 예측가능성을 부여함으로써 조사한 수용성을 높이고, 1차적인 자율시정의 기회 제공으로 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대했다.
