경증질환 분류와 관련 병원협회가 표준업무고시와의 연계성을 고려해 의원역점질환을 4단 상병명으로 규정할 것을 건의하고 있는 가운데 '3단 상병명으로 50개 내외를 정하고 3단 상병 내에 의원역점질환으로 볼 수 없는 4단 상병이 있을 경우, 해당 4단 상병은 의원역점질환에서 제외'하는 것으로 규정토록 하는 방안이 협의됐다.
3단은 상병명에 의한 분류이며 4단은 상병분류(세부 질환명)에 의한 구분으로 현재 진료비 청구는 4단에 의해 이루어지고 있다.
이송 병협 정책위원장은 5월16일 복지부 의원역점질환 구분협의체 회의에서 “표준업무는 4단상병명이 아니고는 예시할 수 없기때문에 의원역점질환은 4단 분류로 최종 결정해야 한다”고 밝혔다.
이 위원장은 3단 상병에 의원역점질환이 아닌 4단 상병이 포함될 경우 그 3단 상병을 의원역점질환이라고 하기 어렵다고 지적했다.
경증질환 분류와 관련 이 위원장은 복합상병, 합병증이 있는 경우 의원역점질환에 해당하는 상병이 구분될 수 있게 청구하는 것이 현실적으로 가능하지 않다는 점을 들어 4단 상병명으로 규정해야 한다고 거듭 강조했다.
이와함께 수술 후 경과관찰을 위해 통원치료를 받는 경우는 예외 적용해야 하며 수술 후 동일상병의 재진환자에게 약제비 본인부담을 인상시키는 것은 환자불편을 가중시키는 것이라고 문제를 삼았다.
즉 의원에 갔다가 의사 판단에 따라 회송되는 환자에게까지 약제비 본인부담 인상을 적용하는 것은 문제가 있다는 판단이다.
이 위원장은 “학회의견을 존중하기로 했으므로 이를 따라야 하며 학회의견 중 입원진료가 필요하다는 것은 중증임을 강조하는 표현이라고 설명했다.
그는 한 예로 A09.0(감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장염)은 폐혈증 등 심각한 질병이 포함된 상병으로 외래에서 사용하기 부적합한 질병아니냐고 따졌다.
이에대해 개원의학회는 A09.0으로 의원에 내원하는 환자 중 트랜스퍼 되는 경우는 거의 없으며 심평원측은 이 상병으로 의원이 청구하는 비율은 50%정도라고 말했다.
한편 학회쪽은 복합상병, 의사판단에 따른 회송, 합병증 동반인 경우 어떻게 적용할 것인지에 대한 기본적인 원칙을 정하고 논의를 진행할 필요다 있다는 의견을 제시했다.
이날 회의를 통해 제도시행 시 고려사항으로 합병증, 복합상병, 의학적 판단에 따른 전원, 본인일부부담금 산정특례대상자의 경우에 있어 시행 상의 어려움, 환자불편 등을 고려해 적용 예외를 둘 필요성이 제기됐다.
적용 예외 대상으로는 수술 후 경과관찰을 위한 통원치료 환자, 산정특례대상자, 6세미만 아동, 65세이상 노인 등이 거론됐다.
이와함께 환자요구 등으로 환자 약제비 본인부담을 줄이기 위해 대형병원 의사가 환자의 실제 상병이 의원역점질환임에도 불구하고 의원역점질환이 아닌 상병으로 (상병코드를 바꿔) 청구할 가능성도 우려됐다.
복지부는 의원역점 질환 구분 관련 행정적 구현가능성 및 환자불편을 고려해 적용예외 등(합병증, 복합상병, 전원된 환자, 산정특례대상자, 수술 후 경과관찰을 위한 재진환자 등)에 관한 세부사항을 검토․정리해 의견을 조회하고 그 간의 협의체 논의경과는 건강보험정책심의위원회에 보고하기로 했다.
