우리나라에서 “건강증진”이 법률에 의한 국가정책으로 구현되기 시작한지가 벌써 16년이나 되고 있습니다. 이번에 보건복지부가 작성하려는 Health Plan 2020(국민건강종합계획 2020)은 두 번째로 작성될 계획서입니다. 이 계획서를 누가?, 무엇에 대해서?, 어떻게? 왜? 작성하여야 할 것인가 등은 일차로 작성했던 계획서를 반성하는 데서부터 시작하면 좋을 것으로 생각됩니다. 이 때 일차계획서로 얻은 공(功)보다는 과(過)를 중심으로 반성하여 같은 과를 재차 범하지 않도록 경계하는 것이 보다 효율적이고 효과적일 것으로 생각합니다. 따라서 이글은 일차계획서의 작성과 시행과정을 돌아보면서 과를 중심으로 반성하면서 앞으로 작성 시행될 2차 계획서는 이러한 우를 범하지 않기를 기대해봅니다.
첫째, 1차 계획서는 세계적으로 통용되고 있는 건강증진의 개념과 전략에 대한 철저한 성찰을 한 후, 그것들에 기초하여 작성되었다고 볼 수 없다는 것입니다. 그 당시에 세계적으로 널리 받아드려지고 있는 건강증진의 개념과 전략들이 제1차 세계건강증진대회를 통하여 선언된 오타와 헌장에서 이미 확실하게 제시되었음에도 우리의 1차 계획서에서는 재대로 반영되지 못했었다는 아쉬움이 있습니다.
예를 들어 보겠습니다. 헌장에 정의된 건강증진의 개념은 다분히 생태학적 개념인 데도, 1차 계획서는 이 개념을 건강서비스의 전달로 축소한 감이 없지 않아 있었다는 것입니다. 전략도 마찬가지입니다. 무엇보다 첫 번째 전략인 “Build healthy public policy”는 전혀 채택되지 못했고, 두 번째 전략 “create supportive environments"도 역시 마찬가지였습니다. 세 번째인 ”strengthen community actions"는 무늬만 그리려고 하였을 뿐 실제적이고 구체적 프로그램들은 거의 없었다고 말하고 싶습니다. 네 번째인 “Develop personal skills"는 그런대로 노력하였다고 말하고 싶습니다. 다선 번째 전략인 ”Reorient health services"는 “reorient"는 없이 옛날 방식, 즉 개별적 서비스들을 종적으로, 전문가 중심으로, 보건의료시설 중심으로, 효율성만을 고려하면서 전달하는 경향을 가지고 있었다고 하겠습니다.
세계보건기구는 건강증진의 개념을 2005년에 채택한 방콕헌장을 통하여 “사람들이 자신의 건강은 물론이고 그 같은 건강을 결정하는 요소들을 개선하는 과정이다.”고 그 폭을 한층 넓혀 놓았습니다. 따라서 2차 계획서에서는 이 점을 유의할 필요가 있다고 생각합니다.
둘째, 1차 계획서의 서비스영역을 살펴보면 당시 보건복지부가 책임을 맡고 있는 모든 프로그램들을 망라하고 있었습니다. 그야말로 슈퍼마켓의 진열장 같았습니다. 특히 서비스 간에 우선순위도 없고, 상호관계나 상호작용에 대한 고려를 하지 안 했습니다. 예를 들면 “암”은 투입예정예산 면에서 보면 가장 높았는데 그것이 “건강생활실천”과 어떤 관계를 가지고 있는지, 또 이 둘이 서로 어떻게 조정되는지 알 수가 없게 되어 있었다는 말입니다. 더욱이 암 관련 프로그램은 암 관리법령에 의해, 건강생활실천은 국민건강증진법령에 의해 각각 관리 운영되고 있어서 양자 간에 관련을 맺게 하여 효과를 거두려면 어떻게 해야 할 것인지를 정해놓지 못했습니다.
2차 계획서는 국민 개개인의 건강수준이 아니라 전 국민의 건강수준을 향상시키려면 무엇을 어떻게 해야 할 것인지를 선택하여야 하겠고, 선택된 그것들에 집중하여 일을 추진해나가야 할 것입니다. 전 국민의 건강수준을 향상시키기 위하여 선택과 집중을 전략으로 택하고 있는 선진국 계획서의 예는 미국의 것(Healthy People 2010)이 아니라 영국의 것 (Saving Livies : Our Healthier Nation)이라고 생각합니다.
셋째, 1차 계획서는 보건복지부의 계획서일 뿐 대한민국 정부의 계획서가 아닌 듯 여겨졌다는 것입니다. 전 국민의 건강수준의 향상, 이들의 건강의 결정요소의 변경 등은 건강부문(health sector)의 정책, 프로그램, 프로젝트, 서비스, 생산품 등만으로는 결코 만족스럽게 성취되지 못한다는 것이 이미 오래 전부터 정설로 받아드려지고 있었습니다. 그럼에도 1차 계획서는 모든 계획을 보건복지부가 좀 더 명확하게 말하면 건강정책과가 계획을 주관하는 양 보였다는 것입니다. 물론 이 과가, 보건복지부가 건강증진에서 촉매의 역할을 감당하여야 하겠지만 정부의 관련되는 모든 부문들이 함께하고, 서로 일을 조정하는 기전과 방법을 고안하여 범정부적으로 함께 일하게 만들어 시행하였어야 했었습니다.
그래서 2차 계획 수립 시에는 전 국민의 건강수준을 향상시키고 이들의 건강의 결정요소들을 건강에 이롭게 변경하기 위하여 정부의 모든 부문들이 자신들이 만들어 시행하는 정책, 프로그램, 프로젝트, 서비스, 생산품 등이 전 국민의 건강향상과 이 건강의 결정요소에 어떻게 영향을 미치는가를 사전에 알게 하고, 긍정적 영향을 최대한으로 미치게 하기 위하여 계획의 초창기에서부터 범정부적으로 함께 노력해서 작성해 나가야 할 것입니다.
넷째. 1차 계획이 작성된 과정과 관련되는 것입니다. 제가 알기로는 1차 계획은 소수의 사람들이 모여 단기간에 작성하였으며, 그 과정이 일반에게 널리 공람되지 못하는 등 광범위한 이해당사자들이 계획의 작성에 참여하지 못하였다는 것이지요. 아무리 바빠도 절차를 재대로 거치지 않고 소수 사람들만의 손으로 만들어진 계획은 그 계획의 양이나 질에 관계없이 실천력이 담보되지 못하여 계획이 계획으로 끝나버리는 운명을 가지게 된다는 것을 주목할 필요가 있습니다.
따라서 2차 계획은 완성기간이 조금 길더라도, 또 학문적으로 조금 아쉬운 점들이 있을지라도 시간을 가지고 많은 이해당사자들이 개인적으로 혹은 조직적으로 최대한 참여하여 자신들의 의견을 개진하는 등 계획에 작성에 적극 참여할 수 있는 기회를 가지게 하는 등 투명하게 작성되어야 할 것입니다.
다섯째, 수질오염을 예방한다고 하면서 강물의 하류에서만 작업을 할 것인가? 질병을 예방한다고 하면서 질병의 증상만을 건드리고 있을 것인가? 국민의 건강수준을 향상시킨다고 하면서 모든 질병을 질병별로 다루고 있지 않는가? 지난 1차 계획서는 다분히 이 같은 방식으로 사업을 추진하는 경향이 농후하였다고 말하면 잘못일까요? 저는 잘못이 아니라고 말하고 싶습니다.
2차 계획서에서는 강물의 윗물을 정화하고, 오염을 아예 일으키지 못하도록 원천을 다루는 계획을 세워야 합니다. 원인들의 원인(cause of causes), 실제적 원인들(actual causes)을 다루어야 합니다. 원인들은 그대로 놓아둔 체 표면에 들어난 증상만을 다루는 계획을 세워서는 결코 안 될 것입니다. 예를 들면 암들을 다루는 계획은 현재 우리 사회에서 다발하는 암들을 일으키는 공통의 원인들을 찾아 그 가운데 변경이 가장 가능한 원인을 골라 그것을 집중적으로 감소 또는 신장시키는 계획을 세워야 한다는 말입니다. 폐암의 경우 흡연이 원인이라고 할 수 있습니다. 과거에는 흡연자 개인들을 겨냥해서 금연 프로그램을 개발하여 시행하여 왔습니다만 저는 여기에서 한 걸음 더 나아가 흡연자가 흡연을 할 수밖에 없는 사회적 원인들을 깊이 살펴 그 원인을 제거 또는 완화시켜 흡연을 하지 않게 하는 행동의 원인들을 변화시켜 행동을 변화시키는 프로그램을 동시에 시행하여야 할 것으로 생각합니다.
여섯째, 1차 계획서는 중앙정부이든 지방정부이든 간에 공공부문이 주역을 하고 민간부문은 조역도 아닌 심하게 말하면 방관자로 남아 있었다고 생각합니다. 전 국민의 건강수준 향상은 공공부문과 민간부문이 동반자가 되어 함께 일할 때 성취도가 훨씬 높아지고 지속성이 있게 됩니다.
2차 계획서는 공공부문과 민간부문이 동반자 관계를 형성하여 함께 계획하고 함께 시행하며, 함께 평가하여 다음 계획을 작성할 수 있게 알맞은 기전을 만들어 시행하여야 할 것입니다.
