대한의사협회(회장 주수호) 국민의학지식향상위원회는 3월의 질병정보로 ‘요통 및 골다공증’으로 선정했다.

의협 지향위는 요통은 일생에서 대략 60~90%에서 경험할 수 있는데, 그 원인은 디스크, 척추, 척추신경근, 척추관절, 척추 주변의 근육 및 인대, 천장관절에 문제가 있을 경우에 흔히 나타날 수 있다고 설명했다.

요통은 45세 이하의 연령에서는 사회적 활동 감소가 가장 주된 원인으로 작용하며 또한 45세 이상의 연령에서는 세 번째로 큰 원인으로 알려져 있다. 특히 고령화 사회에서는 요통의 다른 원인으로 골다공증(osteoporosis)이 사회적 활동을 저하시킬 뿐 아니라 잠재적인 질병 후보군으로서 중요한 문제로 대두되고 있다는 것이다.

골다공증은 뼈의 강도가 약화되어 쉽게 골절이 발생할 수 있는 골격계 질환이다.

골다공증의 진단 지표로 측정하는 골밀도(Bone Mineral Density, BMD)는 뼈의 강도를 약 70%정도에서 나타낼 수 있고, 골절의 가능성을 예측할 수 있는 가장 강력한 인자이다.

골밀도는 척추와 고관절부에서 측정되어질 수 있으며 골밀도의 정도는 건강한 젊은 백인 여성의 평균 골밀도에서 위, 아래의 표준편차를 나타내는 T 값으로 정량화시켜서 표시하는데, T 값이 -2.5 미만일 경우 골다공증, T 값이 -1.5에서 -2.5사이일 때 골연증(osteopenia)이라고 할 수 있다.

척추 골다공증의 결과는 척추의 압박골절의 형태로 나타날 수 있다. 1/3정도에서 급성 통증으로 나타날 수 있으며 만성적으로 척추가 앞으로 굽어지는 척추후만곡 현상, 자세와 연관되는 기계적인 요통, 위장관계 증상, 폐기능 저하 등이 나타날 수 있고 연령대비 사망률을 증가 시킬 수 있다.

척추 골다공증은 가벼운 외상으로 발생하는 척추골절을 동반할 경우, 의심해서 주의를 기울여야 하며 특히 담배를 즐기는 폐경을 한 왜소한 중년의 여성이 이전에 골절의 병력이 있거나 골다공증의 가족력이 있을 경우 골다공증의 위험도가 높은 것으로 알려져 있다.

골다공증이 있는 여성의 1/3, 남성의 50%에서 내분비계 질환, 알코올 중독 및 간질환 등 영양상태 결핍, 뼈의 강도를 떨어뜨릴 수 있는 약물의 과다 복용, 다발성 골수종 등의 종양이 골다공증의 이차적인 원인으로 나타나는 경우가 있다.

따라서 위험인자 분석을 포함한 자세한 병력의 청취 및 골밀도 검사를 포함한 검사가 필수적이다.

증상이 없더라도 골밀도의 측정은 65세 이상의 모든 여성, 위험인자를 가지고 있는 60세 이상의 여성에서는 적극 실시할 것을 권하고 있다.

척추에서의 골밀도 측정은 척추뼈의 상태를 가장 잘 반영할 수 있지만 상당한 정도의 퇴행성 척추증이 동반될 경우에는 골밀도가 비정상적으로 높게 나타날 수가 있다. 이때에는 고관절부의 골밀도가 더 유용한 자료로 활용될 수 있다.

1)내과적 치료

골다공증을 나타내는 골밀도 값을 가지고 있는 모든 사람은 골절유무와 관계없이 치료를 받아야 하며 특히 T 값이 -2.0미만인 경우나 위험인자를 가지고 있으며 T 값이 -1.5미만인 경우는 적극적으로 치료를 받을 것을 권하고 있다.

적당한 칼슘과 비타민 D의 섭취는 골다공증 치료의 기본요소이며 폐경기가 지났으며 에스트로겐을 투여 받지 않는 여성은 하루에 음식을 포함한 모든 칼슘섭취량이 1500mg 은 되어야 하고, 비타민 D는 하루에 400-1000IU가 필요하다.

척추 골다공증의 첫 번째 치료 약물로는 골흡수 억제재(alendronate 또는 risedronate)를 사용하며 골다공증이 있는 폐경기 이후의 여성에서 척추 골절과 비척추골절의 위험도를 50%정도 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.

이러한 약물에 반응이 없는 여성에서는 raloxifene으로 대치시킬 수 있는데 30~50%의 척추 골절의 감소를 나타낼 수 있지만 비척추 골절의 감소는 적게 나타나고 있다.

골다공증의 일차 치료로 에스트로겐을 호르몬 대치 요법으로 투여하는 것은 골절의 위험도는 감소시키지만 유방암이나 심혈관계 질환을 유발할 가능성이 많아 추천되지 않는다. 연어에서 추출한 칼시토닌을 비강에 분사하는 것을 제한적으로 사용했을 경우 골다공증이 있는 여성에서 척추골절의 위험도를 1/3정도에서 감소시킬 수 있다고 하지만 비척추 골절에서는 뚜렷하지 않다.

부갑상선 호르몬은 현재 골다공증의 치료에 사용할 수 있는 유일한 골대사 촉진제인데, 골밀도를 10%정도 증가시키고 척추 골절 위험도를 70%정도, 비척추 골절은 50%정도 감소시킨다고 알려져 있다.

그러나 매일 피하주사를 해야 하며 기타의 제재보다 가격이 상당히 비싸다는 단점이 있어서 골흡수 억제재를 투여함에도 불구하고 골밀도가 감소하거나 골절이 지속되는 경우에 국한되어 사용해야 하며 이 경우에 골흡수 억제재는 중지시켜야 한다.

2)외과적 치료

골다공증성 척추골절 치료의 전통적인 내과적 혹은 외과적 방법은 종종 고령의 환자들에게는 적당하지 않거나 너무 과도한 경우가 있다.

따라서 경피적 척추체 보강술이 근자에 들어서 많이 사용되고 있으며 큰 합병증 없이 70-90%이상의 환자에서 빠른 통증감소를 나타내고 있는 것으로 알려져 있다.

경피적 척추성형술은 경피적으로 위치시킨 바늘을 통해서 골시멘트를 척추체에 주입시키는 것이며 경피적 척추후굴풍선복원술은 확장성 풍선을 사용해 척추체의 감소된 높이와 척추분절의 배열을 회복시켜준 후 풍선으로 형성된 공간으로 골시멘트를 주입시키는 방법이다.

이것들은 골다공증성 골절과 일부의 척추종양에서 골절된 척추의 안정성에 도움을 주는 치료 수단으로써 이용되고 있다.

(1)치료방법

경피적 척추성형술과 경피적 척추후굴풍선복원술은 통증의 감소와 골절의 안정화를 위해 시행된다. 문헌에 따르면 경피적 척추성형술 후 통증, 보행 상태 그리고 일상생활의 수행능력 등이 상당히 개선되는 것으로 나타나고 있다. 통증을 감소시키는 기전으로는 종양괴사, 민감한 신경 말단의 파괴, 미세골절의 안정화, 기계적인 힘의 감소 등에 기인한다고 알려져 있다.

경피적 척추후굴복원술은 손상된 지 3개월 이내인 경우 척추후굴을 개선시킬 수 있는 것으로 알려져 있으며 일부 파열골절 및 척추평면골절 모양은 기술적으로는 어렵지만 시도될 수도 있다.

(2)시술의 시기

경피적 척추성형술이 유용한 이상적인 환자는 골절이 4개월 이내에 발생하고 방사통을 동반하지 않는 중심성 요통이 부하를 받을 경우에 악화되고 이학적 검사 시 압통을 동반하는 경우이다.

이런 경우에는 적어도 3주간의 보존적인 치료에도 불구하고 통증이 조절되지 않거나 추적 방사선 검사에서 골절된 척추체의 높이가 점진적으로 감소를 나타내는 경우는 경피적 척추성형술을 고려하게 된다.

그러나 고령의 환자가 절대적인 침상안정을 하였을 경우 심부정맥혈전, 폐렴, 욕창, 혈전성 정맥염 등의 합병증이 예상될 때에는 수상 후 수일 내에 시행하는 것을 고려해야 한다.

(3)영상학적인 검사(imaging study)

수술 전 시행하는 영상학적인 검사를 통해서 골절의 유,무를 파악하고 골절의 시간경과 정도를 추정할 수 있으며 골절과 관련된 주변 구조물의 변화정도를 판단할 수 있다. 또한, 요통을 유발할 수 있는 다른 원인을 구별해 낼 수 있다.

일반 방사선 촬영(x-ray)으로 여러 분절이 포함되어 있는 지와 압박된 분절의 정도를 알 수 있으며, 추가적인 다른 검사의 필요성을 판단하는데 도움을 줄 수 있다.

자기공명영상촬영(MRI)은 기능적인, 해부학적인 정보를 제공해 주기 때문에 모든 환자에서 시행하는 것이 좋은데, 횡단면과 종단면의 T1, T2, STIR 영상 등이 필요하다. 급성, 아급성 그리고 치유되지 않은 골절인 경우는 골수부종 때문에 T1 강조영상(T1WI)에서 저신호강도, T2 강조영상(T2WI) 및 STIR 영상에서는고신호강도로 나타난다. 그리고 자기공명영상촬영으로 악성종양의 침윤과 감염으로 인한 경우를 판별하는데 도움이 되기도 한다.

골주사(bone scan) 검사는 골절의 유무 및 시간 경과의 정도를 파악하는데 도움이 되는데, 강한 양성반응을 보이는 경우는 경피적 척추성형술후 임상적인 경과가 매우 좋게 나타날 수 있음을 예측할 수도 있다.

척추체의 후면이 견고한 지 의심스러울 경우에는 제한적으로 전산화단층촬영(CT)을 시행할 수 있는데, 골파괴 정도, 척추경의 포함 정도, 종양의 침범 및 후방으로 돌출된 골절편에 의한 척추관 및 척추공의 협착 등을 확인할 수 있다.

또한 자기공명영상촬영에서 압박골절이 경화되어 치유과정에 있는 것으로 의심스러울 경우에도 전산화단층촬영을 이용함으로써 바늘의 위치와 골시멘트의 주입에 도움을 받을 수 있다.

(4)적응증
①내과적 치료에 반응하지 않고 통증을 유발하는 골다공증성 압박골절
②척추혈관종, 거대세포종 등 원발성 척추종양으로 인한 통증
③다발성 골수종, 림프종, 전이성 척추종양 등의 침윤으로 인한 골용해가 있는 경우
④골괴사
⑤후방 척추고정술시 척추체나 척추경의 강화가 필요한 경우
⑥골절편의 비유합이나 내부 낭성 변화를 동반한 만성 외상성 골절

(5)절대적 금기증
①증상을 동반하지 않는 척추체 압박골절
②내과적 치료에 호전되는 경우
③골수염, 추간판염, 활동성 전신 감염
④교정되지 않는 혈액응고장애
⑤골시멘트나 불투명화 약물에 과민반응이 있는 경우
⑥골다공증 환자의 예방목적의 치료

(6)상대적 금기증
①방사통이 있는 경우
②종양이 척추관에 침윤되거나 척수를 압박하고 있는 경우
③시멘트의 유출 위험성이 높은 척추체 후방에 골절이 있는 경우
④척추체의 높이가 70%이상 감소되어 바늘의 삽입이 어려