상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액, 수진자요양급여비용총액 란 등이 요양급여비명세서 서식에 신설된다. 또한 ‘청구구분’란 구분자(8)도 서식에 포함된다.

건강보험심사평가원은 13일 오후 2시부터 가톨릭대 성의회관에서 ‘시장형실거래가제도 관련 청구방법 및 작성요령 질의응답’의 시간을 가졌다.

오는 10월 1일부터 시행되는 이 제도를 위한 사전 교육이다.

이 제도가 시행되면 동시에 청구방법, 심사청구서 명세서 서식 등과 요양급여비용 심사 및 지급업무 처리기준 등도 개정됨에 따라 실무자들의 주의가 요구된다.

청구구분 항목은 약제상한차액 추가 청구시 구분자 ‘8’이 신설됐다.

상한가 란에는 약제급여목록및 급여상한금액표에 의한 상한금액을 기재한다. 단 100분의 100 본인부담 및 비급여의약품은 제외된다.

약제상한차액 란은 약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째짜리까지 계산)에 1회 투약량 X 1일투여량(투여횟수) X 총투여일수를 곱해 산출한 금액을 원 미만은 4사5입해 기재한다.

약제상한차액총액 란은 약제상한차액을 모두 합해 총 금액을 10원미만 절사해 적는다.

수진자 요양급여비용 총액 란은 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합해 총금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의 100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 나타낸다.

요양급여비용총액은 약제상한차액총액과 수진자 요양급여비용총액을 합한다.

본인일부부담금 란은 약국만 개정됐다.

변경일은 당월요양개시일 이후 코드가 신설되거나 단가가 변경된 경우, 약제의 상한가가 변경된 경우 변경된 최초 투여 일자를 기재한다.

다음은 주요 질의응답.

△10월 1일 이후 신서식으로만 청구해야 하나?
=신구서식 모두 사용 가능, 단 구서식으로 청구한 경우에는 필요시 차후 약제상한차액을 추가 청구해야 한다.

△10월 1일 이전 진료분도 신서식으로 청구 가능하나?
= 신서식으로 청구 가능. 이 경우 반드시 수진자요양급여총액을 기재해야 한다. 미 기재시 심사 불능됨.

△약제상한차액을 산정할 수 있는 약제 범위는?
= 보험등재 약만 해당됨,

△퇴장방지의약품인 경우 상한가를 어떻게 청구할 수 있나요?
=상한금액에 사용장려비용을 합해 산정한다.

△입원기간중에 약제의 청구단가는 동일하나 상한가가 변경고시된 경우에는 약제내역을 구분해야 하나요?
= 약제의 상한가가 변경시에는 산출한 약제상한차액이 달라지므로 줄번호를 구분해 작성하고 ‘변경일자’를 반드시 기재해야 한다.

△요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하나요?
=수진자요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하면 된다.

△당초 청구한 명세서에서 약제상한차액과 수가, 치료재료 등이 함께 누락된 경우에도 추가청구 구분자 ‘8’을 기재해야 되나요?
= 추가청구 구분자 ‘2’로 기재하고 1장의 명세서에 약제상한차액과 누락된 진료내역을 함께 작성한다.