1.사건의 개요

원고는 1981년 2월18일 설립인가를 받고 이후 현재까지 안동병원을 운영해 오고 있는 의료법인입니다.

보건복지가족부는 안동병원에 대한 현지조사 결과 2006년 9월부터 2007년 2월까지 약 6개월 동안 사위 기타 부당한 방법으로 수진자로부터 총 1억7천291만4천330원의 환자 본인부담금을 부당하게 청구했다고 판단하고 국민건강보험법 제85조의2에 따라 2008년 8월29일 청구인에게 위 부당이득금액의 4배인 금 6천9천165만7천320원을 납부하라는 내용의 과징금 부과처분을 하였습니다.

건강보험공단은 국민건강보험법 제52조 제1항 및 제4항에 근거해 2008년 9월18일자로 위 부당금액 1억7천291만4천330원에 대한 환수처분(이하 ‘부당이득금 환수처분’이라고 함)을 통보하였습니다.

이에 청구인은 2008년 11월 피고들을 상대로 서울행정법원 제14부에 위 두 개의 처분에 대한 취소소송을 제기해 현재 2008구합46767 사건으로 계속 중입니다.

2.부당청구의 내용

*부당청구의 유형은 약제, 치료재료, 검사료 등 매우 다양한데 주로 소송에서 다투어지고 있는 쟁점은 아래와 같습니다.

가.의약품 비용 부당청구 부분

청구인은 파리에트정, 타나민주사제, 에필람 주사제 등을 요양급여기준 일반원칙에 따라 환자에게 투여·처방하였습니다. 그런데 해당 약품에 대한 보건복지부고시와 심사지침에 따르면 비록 요양급여의 일반원칙에 따라 처방된 경우에도 급여대상이 되는 범위를 제한하고 있습니다.

그에 따라 청구인은 구체적인 보건복지부고시나 심사지침에서 정한 급여대상에 해당되는 경우에는 그 비용을 피고공단에 청구하고, 급여대상 범위를 초과하는 경우에는 그 비용을 전액 환자들에게 부담시키고 있습니다.

이에 대해서 피고들은 보건복지부 고시 등에 ‘급여기준(인정기준) 이외에 투여한 경우, 약값 전액을 환자가 부담한다’는 내용이 없는 경우, 그 약값을 환자들에게 부담시키는 것은 국민건강보험법 제52조 제1항 및 제4항의 ‘사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때’에 해당한다고 해석하고 있습니다.

나.치료재료비용 부당청구 부분

수액유량조절기(Dosi flow)란 소아환자, 중환자실환자, 출산을 앞둔 산모에게 수액이나 약물을 주입하는데 있어서 약물의 과다투여를 방지하기 위해 사용되는 치료재료입니다.

그런데 보건복지부 고시 제2005-101호에 따르면 수액유량조절기(Dosi flow)는 1)1세미만 또는 10㎏미만 유아 2)약제 투여용량의 정확성이 요구되는 중환자실에 입원할 정도의 중증환자 3)약제 투여시 용량의 정확성이 요구되는 응급환자(옥시토신 등)의 경우에만 보험급여 대상으로 인정하고 있습니다.

하지만 임상현실에서는 위 보건복지부 고시에서 정한 급여대상 이외에도 위 치료재료 사용이 필수적인 경우가 많습니다. 그에 따라 청구인은 급여대상에 해당하는 경우에는 그 비용을 피고공단에 청구하고 그 외의 경우에는 그 비용을 환자들에게 전액 부담시켰습니다.

다.검사료 부당청구 부분

①CA-19-9는 혈액검사를 통해 소화기(췌장)암을 진단하는 암표지자 검사(Tumor Marker)의 일종입니다. 그런데 요양급여심사기준에 따르면 Tumor Marker 검사는 1)악성종양이 원발장기만 있는 경우 : 최대 2종, 2)악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기 또는 암 의심(R/O Cancer)상병이 있는 경우 : 원발장기 2종 포함하여 최대 3종, 3)특별한 암표지(Specific Tumor Marker)가 없는 장기인 경우 : 위 1), 2)와 동일하게 적용하고 4)원발장기 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우 : 암의심 상병에는 장기별로 1종씩 인정하돼 최대 3종까지만 인정해 제한적으로 보험청구를 할 수 있도록 하고 있습니다.

그에 따라 청구인은 위 급여대상 범위 내에서는 검사료를 피고공단에 청구하고 급여대상을 초과하는 경우에는 그 비용을 전액 환자들에게 부담시켰습니다.

②태아비자극검사(NST)는 태아의 심박동 변화를 알아보는 검사로서 고위험 임신은 물론 정상 임신의 경우에도 산전에 필수적으로 실시하는 검사방법입니다. 이 검사는 진통이 시작한 이후뿐만 아니라, 진통 이전에도 필요합니다.

요즘과 같이 저출산과 고령 임신 등으로 인하여 태아와 산모의 건강관리가 더욱 필요한 상황에서 많은 임산부들이 진통 이전에도 이 검사를 받고 있습니다.

그런데 종전의 보건복지부 고시(건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수)에서는 NST 검사에 대한 구체적인 급여기준이 없었습니다. 다만, 분류번호 ‘나-732 분만전 감시’로 전자태아감시(Electric Fetal Monitoring)와 일반태아감시(Doppler Fetal Monitoring) 2가지를 인정하고 있었는데 이는 진통 후에 실시된 경우에 한하여 단 1회만 건강보험이 적용된다는 내용입니다.

그에 따르면 진통 시작 이전에 실시하는 NST 검사는 건강보험이 적용될 수 없습니다. 그에 따라 대부분의 의료기관에서는 진통 전에 실시하는 NST 검사를 비급여로 판단해 그 검사료를 전액 수진자들부터 받았습니다. 청구인의 경우에도 마찬가지입니다.

이에 대해서 피고들은 NST 검사가 비급여 대상으로 고시되지 않았기 때문에 그 비용을 수진자로부터도 받은 것은 ‘부당청구’에 해당한다고 보고 있습니다.

3.위헌법률심판 제청신청의 대상

국민건강보험법 제52조(부당이득의 징수)
① 단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대해 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
④제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수해 가입자 또는 피부양자에게 지체없이 지급해야 한다.

4.국민건강보험법 제52조 제1항의 위헌성

국민건강보험법 제52조 제1항 중 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’의 의미에 관해 기존 대법원 판결은 “요양기관이 의료보험 요양급여기준(보건복지부고시 제1997-58호), 의료보험 진료수가기준(보건복지부고시 제1997-59호)에서 정한 진료수가 등을 위반·초과해 보험자·보험자단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우만이 아니라, 요양기관이 의료보험 요양급여기준과 의료보험 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호합의해 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로서 이에 해당한다고 할 것이고, 그 합의과정에서 요양기관이 수진자를 기망하지 아니하였다고 하여 달리 볼 것은 아니다.”라고 판시하였습니다.

그에 따라 보건복지부장관이나 국민건강보험공단은 국민건강보험 법령이나 보건복지부 고시에서 정한 요양급여기준이나 절차에 따르지 않고 진료한 경우에는 무조건 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당된다고 보고 요양기관 업무정지(또는 과징금)처분과 부당이득금 환수처분을 내리고 있습니다.

위와 같이 기존 판례는 요양급여기준의 의학적 타당성 유무, 임의비급여의 현실적 불가피성, 환자의 선택권과 의사의 진료재량권, 건강보험 요양급여기준의 한계와 심사 실무의 문제점 등은 거의 고려하지 않고, 요양급여기준에 위반되면 무조건 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당된다고 판시해 오고 있습니다.

그러나 의학적 필요성이 있었거나 수진자의 동의 또는 요구에 의해서 실시된 경우에도 단순히 요양급여기준에 위반해 수진자로부터 진료비를 받았다는 이유만으로 그 비용을 요양기관으로부터 환수한다면 이는 의사의 직업수행의 자유와 진료비 청구권을 부당하게 침해하는 것이고 또한 그 규정이 너무 불명확해 행정기관이나 법원으로 하여금 자의적인 판단을 할 수 있게 함으로써 위헌이라고 할 수 있습니다.

5.국민건강보험법 제52조 제4항의 위헌성

한편 본 건 부당금액은 전부 청구인이 수진자들로부터 지급받은 본인부담금으로서 피고 공단은 청구인으로부터 그 비용을 징수한 후 해당 수진자들에게 반환해야 합니다.

그런데 위 규정은 1)의료인의 재산권 침해 2)평등권 침해 3)계약체결의 자유 및 환자의 양심의 자유 침해 4)명확성의 원칙 위반 5)과잉금지의 원칙위반 등으로 위헌 소지가 높습니다. 위헌 주장의 주된 논거는 아래와 같습니다.

※위헌주장 논거

의료의 수준을 ‘필수적 의료(기본적 진료)’, ‘일반적 진료(보편적 진료)’, ‘양질의 진료(최선의 진료)’로 크게 나눈다면 의료급여법에서 보장하는 의료의 수준은 ‘필수적 진료’라고 할 수 있고 건강보험법에서 보장하는 의료의 수준은 ‘일반적 진료’가 될 것입니다.

의료급여나 건강보험은 한정된 재원을 바탕으로 하기 때문에 보장할 수 있는 급여의 범위가 한정될 수 밖에 없습니다. 그에 반해 소득의 증가, 삶의 질에 대한 욕구 증대, 의료기술의 발달 등에 따라 진료의 수준은 계속 높아져 가고 있습니다.

따라서 일반적 진료의 수준을 넘는 양질의 진료에 대해서는 의료급여법이나 건강보험법이 개입할 수 없으며 그렇게 해서도 아니됩니다.

그에 따라 건강보험법은 모든 진료행위를 건강보험 급여대상으로 하지 않고, 일부 질환이나 약제, 치료재료 등은 건강보험의 급여대상에서 제외하고 있습니다(국민건강보험법 제39조 제1항, 제2항).

그리고 이러한 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정하고 있습니다(같은 조 제3항). 따라서 이러한 요양급여기준은 건강보험 적용대상이 되는 ‘보편적 진료’<