요양기관의 허위·부당청구 문제가 끊이지 않고 사회적 이슈로 부각되고 있는 가운데 정부가 허위청구의 유형을 사전에 고시하고 이를 어길 경우 요양기관의 실명을 공개하는 등 처벌수위를 높이는 방안을 검토중인 것으로 알려졌다.

허위청구, 부당·과잉청구, 착오청구 등 요양기관이 국민건강보험공단에 보험료 청구하면서 청구관련 문제들이 비일비재하게 빚어지고 있는 상황.

이중 환자의 사례에 따라서 급여와 비급여의 적용기준이 애매하거나 의학적 판단이 필요한 경우, 신의료기술, 환자의 치료욕구와 건강보험 적용기준이 일치하지 않아 발생하는 경우 등으로 인한 ‘부당·과잉청구’는 의료계와 심사기관간 판단이 다를 수 있어 논란이 계속되고 있으며, 착오청구는 기술적 오류 등으로 인한 것이어서 의료기관의 도덕적 해이로 보기 어렵다.

그러나 처방전을 조작하거나 환자의 수진기록을 조작하는 경우, 병원에 오지도 않은 환자를 온 것처럼 꾸민 경우 등 누가 보더라도 잘못이 명백한 ‘허위청구’에 대해선 엄정 대처하겠다는 게 정부의 방침이다.

보건복지부는 최근 대한병원협회와 대한의사협회, 대한약사회, 한의사회, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등이 참석한 가운데 ‘현지조사 혁신대책 토론’을 가지고 부당청구에 대한 예방효과를 높이고 허위청구를 근절하는 한편 행정처분 기준을 합리적으로 조정하는 방안을 모색했다.

이날 논의의 핵심은 허위청구 요양기관의 근절에 맞춰졌다.
현지조사 결과 허위청구 경력이 있는 요양기관에 대해선 약간의 의심만 들어도 1년 단위로 즉시 재조사를 실시하고, 허위청구 경력 요양기관에 대해선 공단의 수진자 조회를 집중 실시하겠다는 게 복지부 방침이다.

특히 허위청구 요양기관의 실명을 공개하는 방안이 도입될 예정이다.
불법적인 허위청구가 중한 기관을 우선 공개하되 선의의 피해자가 발생하지 않도록 공개기준 및 공개방법을 마련하겠다는 것. 허위청구 기준을 사전에 고시하고 이를 어길 경우 행정처분 외에도 실명공개라는 벌칙을 추가하겠다는 의미다.

이날 복지부는 “올해 국정감사와 관련해 전재희 의원이 2003년 이후 행정처분을 받은 요양기관의 명단을 실명으로 요구한 상태며, 국회에서의 증언·감정에 관한 법률에 의해 2003년 이후 행정처분을 받은 요양기관의 실명자료를 제출할 예정”이라고 밝혀 사실상 허위·부당청구 기관의 실명은 조만간 공개될 것으로 보인다.

복지부는 허위청구 범위와 내용 등을 올 하반기중에 검토할 예정이다.

이와 관련해 병원협회와 의료계는 ‘허위청구는 뿌리 뽑아야 한다’는 원칙에는 동의했지만 실명공개 과정에서 허위와 부당청구를 구분해야 하며, 신중한 접근이 필요하다는 입장을 취했다.

아울러 병원협회는 “몰라서 청구 실수하는 경우가 많아 교육강화가 필요하다”고 강조했다.

이외에도 복지부는 허위청구 근절을 위해 특별현지조사를 신설해 허위청구 의심기관이 증거인멸이나 폐업의 우려가 있는 경우 기동조사반을 투입하는 방안을 검토중이며, 기획현지조사 결과 허위청구 사례를 발견한 경우 조사대상 청구기간을 연장하고 조사요원도 추가배치할 계획이다.

허위청구 기관에 대해선 엄정하게 대처하는 반면, 불법이나 부당청구가 없는 클린요양기관에 대해선 인센티브를 제공하는 방안을 논의중이다.
클린요양기관 명단을 언론에 공개하거나 3년간 현지조사 대상에서 제외, 격려금 등 금전적 인센티브 제공 방안 등을 검토하고 있다.

허위청구와 함께 부당청구 요양기관 감지 및 적발능력을 높이는 방안도 이날 토론회에서 제기됐다.

복지부는 요양기관의 처방전 내역과 약국의 청구내역과의 전산확이을 통한 부당위험 요양기관을 감지하고, 각 상병당 처방의약품 품목 수, 상병별 내원 및 입원일수, 처방전 집중현상 등의 현지조사결과 도출된 부당청구 유형을 테이터 마이닝 변수에 반영하겠다는 것.

복지부는 세대 단위별 요양기관 이용여부에 대한 수진자 조회를 실시하고 다빈도 의료이용자 관리를 강화하는 한편 요양기관 과다·과소이용자에 대해선 사례관리요원을 통한 올바른 의료이용을 유도하는 방안을 내놨다.

이외에도 부당행위의 경우 부당의 경중에 따라 처분기준을 세분화하고 행정처분 절차를 개선, 허위·부당청구 관련 행정처분과 의료법, 약사법 등에 의한 면허정지 및 업무정치 등의 처분을 연계해 동일한 기간 내에 처분을 받을 수 있도록 행정처분 절차를 개선하기로 했다.