요양급여 청구는 환자 진료의 기록과 절차, 그리고 기준 준수가 한 몸처럼 맞물려 돌아가는 영역이다. 작은 착오나 기준 해석의 미세한 차이도 ‘객관적 위반 사실’이 확인되면 부당청구로 판단될 수 있는 만큼 병원 현장에서의 점검과 내부 관리가 무엇보다 중요한 것은 두말할 필요 없다. 병원신문은 전국 병원들이 실제 현장에서 발생한 주요 부당청구 사례를 미리 숙지하고 비슷한 실수를 하지 않도록 돕기 위해 보건복지부 및 건강보험심사평가원이 발간한 ‘2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집’에 수록된 사례를 토대로 ‘요양급여 청구 부당사례’ 연재를 기획했다. 해당 모음집은 현지조사에서 확인된 건강보험·의료급여 관련 부당청구 사례의 핵심 내용을 담고 있다. 병원신문 연재에서는 사례를 유형별로 정리해 소개하고 각 기관이 청구·기록·인력·비용 징수 등 일상 업무에서 특히 주의해야 할 지점을 짚어볼 예정이다. 다만 관련 법령·기준, 행정처분 및 소송 결과 등에 따라 판단이 달라질 수 있다. 부디 이번 연재가 최신 기준에 대한 상시 점검과 내부 교육·점검 체계 강화에 도움이 되길 바란다. /편집자주
◆ 미근무, 비상근 인력에 따른 부당청구(간호 인력)
■ 요양병원 입원료 차등제 부당청구
▲ [A요양병원] 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준에 따른 적용인력이 아닌 외래근무, 분만휴가 및 퇴사한 간호사 등을 병동에 근무하는 인력으로 신고하고 실제 간호등급보다 높게 적용 후 요양병원입원료 청구
▲ [B요양병원] 간호과장은 환자 상담, 병동라운딩, 직원교육 등 입원환자 전담업무를 수행하지 아니하였음에도 입원환자 전담간호업무를 수행한 것으로 신고하고 입원료 차등제 적용 시 실제 3등급을 2등급으로 청구
▲ [C요양병원] ‘1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상인 경우 1일 2,000원 별도 산정’에 대한 비용을 청구하기 위해 간호조무사 2인이 실제 병동에서 입원환자 전담인력으로 업무를 수행했음에도 간호사 비율을 높이기 위해 간호조무사 2인을 외래 근무인력으로 신고하여 간호사 비율에 따른 별도산정 수가를 요양급여비용 청구
▲ [D요양병원] 간호사는 실제로는 주 2~3일 근무하였음에도 상근 인력으로 신고 후 산정받을 수 없는 등급의 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 수가로 요양급여비용 청구
▲ [E요양병원] 간호사가 인증평가기간 중에 안전관리자로 배치되어 병동 근무를 하지 않았음에도 입원환자 전담 간호인력으로 신고 후 산정받을 수 없는 등급의 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 수가로 요양급여비용 청구
◆ 미근무, 비상근 인력에 따른 부당청구(영양사, 조리사, 물리치료사 인력)
■ 영양사 가산 부당청구
▲ [F병원] 외래 간호과장으로 병원 전반적인 업무를 담당하여 환자식 제공업무를 주로 담당하지 않아 ‘일반식(Y2300001/인력기준 미충족)’으로 청구하여야 하나 ‘기본식사 일반식(Y2300)’으로 요양급여비용 청구
▲ [G병원] 영양사가 2019년 6월 20일부터 2019년 7월 13일까지 연속 16일 이상 장기유급휴가 후 13일에 퇴사하였음에도, 2019년 7월 15일까지 근무한 것으로 신고하여 ‘일반식 가산-영양사 가산(Z0010)’을 요양급여비용 청구
▲ [H병원] 상근 인력으로 신고한 영양사 및 조리사가 실제로는 환자식 급식을 위탁운영한 급식소 소속 직원이었으나 병원 소속 인력으로 신고하여 영양사 및 조리사 가산을 요양급여비용 청구
▲ [I병원] 영양사가 환자식 제공업무를 담당하지 않고, 한방온열치료실에 근무하면서 수족･좌훈 등을 실시하는 업무를 전담하였으나 환자식 제공업무를 주로 담당하는 상근 영양사로 신고하는 등 실제 근무사실과 다르게 신고하고, 입원환자 식대 가산(직영가산 및 영양사 가산)을 요양급여비용 청구
▲ [J한방병원] 영양사 2명이 실제로는 주당 월평균 35시간 근무하여 단시간 근무 0.8인으로 병원급 기준(2명 이상)에 부합하지 않음에도 영양사 가산을 요양급여비용 청구
■ 조리사 가산 부당청구
▲ [K병원] 조리사 면허 없이 자격증만 있는 조리사를 인력으로 신고하여 조리사 가산을 요양급여비용 청구
▲ [L요양병원] 조리사가 실제로는 2018년 11월 9일부터 2019년 3월 31일까지 근무하였으나, 2018년 11월 9일부터 2019년 4월 14일까지 근무한 것으로 신고하고 2019년 6월 입원 환자 식대 조리사 가산을 요양급여비용 청구
▲ [M한방병원] 조리사가 2022년 5월 15일부터 2022년 7월 10일까지 연차 및 병가(입원 등)로 인해 조리 업무에 근무하지 않았음에도 조리사 가산 확인내역과 같이 ‘조리사 가산(일반식가산-한방(70011)’, ‘양방(Z0011)’을 산정하여 요양급여비용 청구
▲ [N한방병원] 조리사는 질병으로 18일 동안 타병원에 입원하여 동 기간 동안 인력산정에서 제외하여야 함에도 해당 인력을 포함하여 조리사 가산을 요양급여비용 청구
