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[국감]환자 확인 누락으로 사망 2명
의료평가인증원에 3년간 자율보고된 안전사고 3년간 2만1천866건
2019년 10월 08일 (화) 17:49:28 최관식 기자 cks@kha.or.kr

최근 발생한 강서구 산부인과의 의료사고와 같이 환자 확인 절차 누락으로 발생한 환자안전사고가 전체의 4.2%로 나타났으며, 그 가운데 영구적인 장애가 0.3%, 사망이 0.2%로 나타났다.

국회 보건복지위원회 남인순 의원(더불어민주당‧서울송파병)이 의료기관평가인증원에서 국정감사 자료로 제출받은 ‘환자확인절차 누락 환자안전사고 현황’에 따르면 환자안전법 시행일인 2016년 7월29일부터 2019년 8월까지 약 3년간 총 2만1천866건의 환자안전사고가 접수됐다.

이 가운데 환자 확인절차 누락으로 분류된 환자안전사고는 총 939건 보고돼 전체의 4.3%를 차지하는 것으로 나타났다.

환자 확인절차 누락으로 분류된 총 939건 중 위해가 없는 사고(73.3%, 688건) 및 치료 후 후유증 없이 회복된 사고(22.7%, 213건)가 전체의 96%를 차지하며 향후 장애·장해가 남거나 남을 것으로 예상되는 사고가 0.3%(3건), 사망한 사고가 0.2%(2건) 보고됐다.

사망 사례를 보면 △A환자에게 투여 중이던 산소를 감량해달라고 구두 지시했으나, 지시받은 간호사가 환자를 착각해 B환자의 산소를 감량해 사망한 사고 △인턴이 수혈에 대한 지시 내용을 혼동해 B환자(A형)의 혈액을 A환자(B형)에게 연결 후 수혈 시작해 용혈반응이 일어나 사망한 사고가 있었다.

남인순 의원은 “최근 강서구 산부인과에서 영양제를 맞으러온 임산부에 대한 환자 확인을 제대로 하지 않아 낙태 수술한 사건이 발생해 충격을 줬다”며 “환자 확인은 모든 진단과 치료과정에서 환자안전을 위한 가장 기본이면서 중요한 절차인 만큼 의료인은 반드시 두 가지 이상의 지표를 사용해 정확하게 환자를 확인하고, 환자와 보호자 역시 반복적인 확인 절차에도 적극적으로 협조하는 것이 중요하다”고 강조했다. 
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