대학병원의 경우 교수가 진료를 하고 전공의가 입원환자를 관리할 경우 각각의 의료행위에 대해 수행한 주체가 각각 써야 한다는 것.
보건복지부 전문기자협의회는 11월11일 정부세종청사에서 보건의료정책과 관계자를 대상으로 의료법 관련 다빈도 민원 사례 중 진료기록부 작성과 관련해 취재한 결과 이같은 답변을 들었다.이 관계자는 “진료기록부를 누가 써야 하느냐는 일선 의료현장의 문의가 많다”며 “의사 중에서는 주치의가 쓰느냐, 간호사 중에서는 수간호사가 써야 하느냐는 질문이 많이 들어오지만 판례를 보면 실제 행위를 한 사람이 써야 하는 것으로 명시하고 있다”고 말했다.
흔히 책임자가 써야 한다고 알고 있는 경우가 많지만 실제 행위를 한 사람이 쓰면 된다고 이 관계자는 강조했다.또 과거에는 의료법에 진료기록을 ‘상세히’ 쓰라고 규정하고 있었지만 의료법 개정에 따라 시행규칙에 정해져 있는 사항을 상세히 써야 하는 걸로 바뀌었지만 잘 모르는 경우가 많다고 이 관계자는 소개했다.
다만 배뇨나 배설 등을 안 했을 경우, 즉 행위가 발생하지 않으면 안 써도 된다는 것. ‘해당없음’이라고 쓰면 되나 이 역시 문의가 많은 항목이라고 이 관계자는 덧붙였다.그 외에 나머지 진료내용은 모두 상세하게 기록해야 한다. 의료사고 분쟁이 발생했을 때 진료기록부에 상세히 기록하지 않은 경우 자격정지 등 형사처벌 대상이 될 수 있다는 것.
일반적으로 진료기록부를 열람할 일은 없지만 민원이 들어와서 들여다보면 작성 내용에 문제 소지를 안고 있는 경우가 많아 주의가 요망된다고 이 관계자는 강조했다.또 진료기록부는 의사가 써야 하지만 의사가 불러주고 간호사가 글씨만 쓰는 경우도 인정된다. 다만 진료기록에 대한 입증은 의사가 해야 한다.
진단서를 작성한 경우도 그 내용을 진료기록부에 남겨야 한다. 진단서만 써주고 기록을 남기지 않을 경우에도 벌금형에 처해질 수 있다.또는 진료기록부에 진료와 무관하게 욕설이나 성적인 표현 등 사적인 내용을 기록해 두는 경우도 있는데 이는 비도덕적인 진료행위로 볼 수 있으며 의료법에 정정요구권은 없지만 민원의 소지가 되는 경우가 많다는 것.
기록 내용의 적법 여부를 따지는 기준은 의료행위인지 아닌지와 치료에 필요한 것인지 아닌지가 된다는 설명이다.심지어 진료기록부에 남긴 성적 희롱은 명예훼손 등으로 형법에 의해 처벌을 받을 수도 있고, 민사 소송으로 이어질 수도 있다는 것.
이와 함께 진료기록부를 언제 써야 하느냐에 대한 규정도 따로 없다고 이 관계자는 말했다. 즉, 기억만 할 수 있다면 언제 쓰든 문제는 되지 않는다는 것.이밖에 의사가 자기만 개인적으로 아는 용어나 표현으로 진료기록부를 작성해도 법에 저촉된다.
용어표준을 따르는 것이 의무는 아니지만 동료의사가 봤을 때 이해할 수 있을 정도의 객관성을 갖춰야 한다고 이 관계자는 강조했다.한편 의료법 제22조(진료기록부 등)에 따르면 ‘의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다’고 명시하고 있다.
의료법 시행규칙에는 각각의 진료기록 내용에 대해 명시하고 있으며, 이를 따르지 않을 경우 3년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금에 처하게 돼 있다.