보건복지부는 4월30일 제8차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고 응급의료 서비스 개선을 위한 ‘응급의료 수가 개선’ 및 ‘위험분담약제로 비소세포폐암 치료제(잴코리캡슐) 보험급여 적용’ 등을 의결했다.
또 ‘완화의료 수가 적용’, ‘의원급 진찰료 차등수가제 개편방안’, ‘장기입원환자 본인부담 인상방안 추진 경과’, ‘보험의약품 사용량-약가 연동제 환급제 도입방안’ 등도 함께 보고했다.응급의료 수가 개선
건정심은 응급의료 영역에 더 많은 인력과 자원을 확보해 중증응급환자의 생존율을 제고하고 응급의료 서비스가 향상될 수 있도록 건강보험 등에서 2016년부터 매년 1천억원의 재원을 투입하는 응급의료수가 개선 방안에 대해서 심의·의결했다.응급실에 도착한 중증응급환자는 전문의에 의해 직접 진료받고 중환자실 수준의 환자 모니터링과 간호서비스를 제공받게 된다.
그간 응급실에서는 비용절감을 위해 전공의가 진료하는 문화가 형성돼 초기진단의 정확성이 떨어지고 의사결정이 지연됐고 응급실 간호사가 부족하다는 지적이 제기돼 왔다.응급실 진료개선을 위해 전문의가 직접 진료하면 일반진찰료 2배 수준의 응급전문의 진찰료가 산정되고, 입원료에 준하는 응급실 관찰료가 간호사 수에 비례하는 간호등급에 따라 산정된다.
심야시간 등에 중증응급질환이 발병해도 응급전용 예비병상을 통해 입원할 수 있고 24시간 당직수술팀에 의해 응급수술을 받을 수 있게 된다.권역응급의료센터 등에 ‘응급전용 중환자실’을 두고 1/3을 예비병상으로 두도록 하되 ‘응급전용 중환자실 관리료’를 산정해 그 비용을 보전할 예정이다.
당직수술팀이 가동되는 권역응급의료센터 등에서 신속하게 중증응급환자를 수술·시술하면 내원 후 24시간 이내 수술·시술 등에 50%를 가산한다.응급환자의 진료비 부담을 경감하기 위해 건강보험 재정에서 연간 185억원을 투입하는 조치도 병행된다.
응급환자 1인당 평균진료비는 88만원에서 93만원으로 5.3% 증가(본인부담 1만원 증가), 총 환자부담금은 139억원이 증가하나 본인부담 경감으로 185억원이 감소돼 46억원 경감되는 셈이다.의료이용이 필수적인 중증응급환자라도 입원하지 않으면 높은 외래 본인부담률(50∼60%)이 적용됐으나 향후 입원 본인부담률(20%)이 적용된다.
권역외상센터에 입원한 중증외상환자의 본인부담률도 20%에서 5%로 경감된다. 중증외상환자는 큰 수술을 여러 번 받아 가계에 심각한 타격을 주는 재난적 의료비(평균진료비 2천800만원)가 발생할 수 있다.농어촌 취약지에서는 전액 본인부담이던 비응급환자의 응급의료관리료가 건강보험 급여화된다. 농어촌 취약지에는 응급실 외에 야간·휴일에 문을 연 병원이 없는 현실을 반영했다.
정부는 응급의료 수가개선이 응급의료의 질적 향상으로 이어질 수 있도록 응급의료기관 평가와의 연계를 강화할 계획이다.응급의료기관 평가결과 중증응급환자의 전문의 진료비율이 떨어지거나, 중증응급환자의 응급실 체류시간이 긴 응급의료기관은 신설되는 수가를 받을 수 없게 된다.
또 2017년부터는 응급의료기관 평가등급에 따라 응급의료관리료 등 응급의료수가가 10∼20% 차등화될 예정이다.응급의료 수가개선과 함께 중증응급환자 중심으로 응급의료체계를 개편하는 등 제도적 정비도 병행할 계획이다.
전국 어디에서나 1시간 이내 도달할 수 있도록 권역응급의료센터를 현재 20개소에서 향후 41개소까지 확대할 예정이다.권역응급의료센터에는 다른 병원에서 보내는 중증응급환자를 적극적으로 수용할 의무가 주어지고, 중증응급환자 진료실적을 평가해 3년마다 재지정하게 된다.
비소세포폐암 치료제 보험급여(위험분담제) 적용
또 이번 건정심은 ‘잴코리캡슐(한국화이자제약㈜)’을 5월부터 보험급여 적용하기로 심의·의결했다.
그동안 이 약제는 높은 가격으로 두 차례 급여가 되지 못했으나, 2013년 12월 말 도입된 위험분담제도의 적용으로 급여를 인정해주는 대신 회사가 일정비용을 국민건강보험공단에 환급해주는 형태의 조건으로 보험급여 적용이 결정됐다.이로써 한 달에 1천만원에 육박하던 환자부담이 약 37만원으로 줄어들 것으로 예상된다.
위험분담제란 식의약처 허가를 받아 안전성이 검증됐으나 효능·효과나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도다. 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용하고 있다.완화의료 수가 적용 중간보고
건정심은 2015년 7월부터 시행 예정인 말기암 환자의 완화의료전문기관 호스피스‧완화의료 입원진료에 대한 건강보험 수가(안)에 대해서도 논의했다.완화의료 환자들의 진료비 부담 감소를 위해 상급병실료 및 선택진료비 등 비급여와 환자의 일상생활 보조(간병)에 건강보험을 적용하고, 양질의 완화의료서비스가 제공될 수 있는 수가체계를 마련할 계획이다.
말기암 환자 완화의료 건강보험 적용을 통해 완화의료를 선택한 환자는 병원급 완화의료병동에 통상 23일 입원 기준으로 환자부담은 약 44만원(총 진료비 682만원)이 발생하게 된다.다만 완화의료 생활보조(간병) 급여가 미적용되는 완화의료전문기관에 입원할 경우 간병비를 포함해 환자부담 약 196만원(총 진료비 506만원, 간병비 161만원)이 든다.
말기암 환자 완화의료 건강보험 수가(안)은 최종 2015년 5월 건정심 의결을 거쳐 6월 전산시스템 구축 후 2015년 7월15일 시행 예정이다.이를 통해 말기암 환자 부담을 경감하고 존엄한 임종을 준비할 수 있는 토대가 마련될 것으로 기대된다.
장기입원환자 본인부담 인상방안 추진경과 및 보완방안
건정심은 지난 2월 복지부가 입법예고한 장기입원 환자 본인부담 인상 방안에 대한 의견수렴 결과 및 향후 보완방안에 대해서도 논의했다.
동 방안은 우리나라 평균 재원일수가 다른 국가에 비해 높은 편이고, 장기입원 관련 의료 공급자 측 억제 유인은 있으나 수요자 유인 제어는 부족한 점 등을 배경으로 제안됐다.우리나라 환자 1인당 평균 병원 재원일수는 16.1일로, OECD 평균(8.4일)에 비해 1.9배 길고, 일본(31.2일)에 이어 2위(OECD Health Data 2014)다.
특히 보장성 강화 등 입원 부담 감소로 장기 입원 유인이 확대될 수 있다는 지적에 따라 3대 비급여 중 상급병실 개선의 보완 과제로 논의를 시작했다.건정심 사전 보고 등을 거쳐 지난 2월5일 입법예고를 시작한 동 개정안의 내용은 급성기 병원에 16일 이상 입원하는 경우 진료비 중 입원료에 대해 본인부담을 현행 5∼20%에서 30%(16∼30일)→40%(31일 이상)로 단계적으로 인상하는 내용이다.
다만 의학적으로 장기 입원이 필요한 경우는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 적용을 제외하는 내용도 포함됐다.입법예고기간 중 다양한 기관, 단체에서 의견을 제출했는데, 대체로 장기입원 개선 필요성은 있으나 본인부담 인상 방안에 대해서는 우려하는 입장이 많았다.
복지부는 입법예고 결과와 각계 의견 및 이를 토대로 한 건정심 논의를 고려해 개정안을 일부 보완하기로 했다.우선 입원기간이 길어질수록 1일당 환자 본인부담이 감소하는 구조적 문제는 해결할 필요성에 따라 개정안 자체는 유지하되 현행 대비 본인부담 증가가 급증한다는 우려를 고려해 본인부담 인상률을 당초 16∼31일 30%, 31일 이상 40%에서 각각 25%, 30%로 완화하기로 했다.
상급종합병원 6인실 기준 입원일당 입원료 본인부담금액 변화
또 장기 입원이 불가피한 환자의 부담 가중은 없도록 예외 대상 질환을 마련하고, 담당 의료진이 소명하는 경우 등도 예외를 적용토록 할 예정이다.
동 개정안은 2015년 9월부터 시행 예정으로, 복지부는 추후 예외기준 마련(보건복지부 고시 규정 사항) 등에 대해 충분한 의견수렴을 거쳐 시행을 준비해나가겠다고 밝혔다.보험의약품 사용량-약가 연동제 환급제 도입방안
아울러 이번 건정심에서는 지난 12월에 발표한 ‘제약산업 육성 5개년 계획’의 일환으로 올해 5월부터 시행되는 ‘사용량 약가 연동제 환급 세부추진 계획’에 대해서도 보고했다.이에 따라 혁신형 제약기업이 개발한 국내 최초 허가 신약의 경우 사용량 약가 연동에 따른 약가인하에 해당하는 금액을 환급하는 조건으로 약가인하를 일정기간 유예할 수 있게 된다.
의원급 진찰료 차등수가제 개편방안
더불어 건정심에서는 의원급 진찰료 차등수가제 개편 방안에 대해서도 논의했다.
차등수가제는 의원급 의료기관의 하루 평균 의사 1인당 진료횟수가 75건을 넘는 경우 해당 진찰료를 90∼50%로 차감하는 제도로 환자본인부담에는 변동이 없다.그간 차등수가제에 대해서는 당초 취지인 적정 진료시간 확보 효과가 불분명하고, 진료과목별 특성을 고려하지 않는 점, 병원급은 제외하고 의원급에만 적용되는 점 등이 문제로 지적돼 왔다. 이에 복지부는 의원급에만 적용되는 수가 차감 형태의 차등수가제는 폐지하고 대신 병원급까지 아우르는 모든 의료기관의 하루 평균 진료횟수 구간 등을 산출·평가해 공개하는 방향으로의 차등수가제 개편 도입 방향에 대해 보고했다.
이에 대해 건정심은 추가적인 검토를 거쳐 향후 차등수가제 개편 방안을 결정하기로 했다.