치료재료 급여결정 신청에 대해 건강보험심사평가원이 접수일로부터 100일 이내 처리하도록 되어 있음에도, 지연처리하고 있는 사례가 적지 않아 개선이 필요한 것으로 나타났다.
현행 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 및 ‘행위·치료재료 등의 결정 및 조정 기준’ 등 현행 규정상 새로운 치료재료에 대해 급여결정 신청을 하면, 심평원은 접수일로부터 100일 이내에 안전성·유효성 확인과 급여대상여부 등 평가를 거쳐 보건복지부 장관에게 보고하고, 보건복지부 장관은 신청일로부터 150일 이내에 요양급여대상 또는 비급여대상 여부를 결정·고시하도록 되어 있다.
심평원이 남윤인순 의원에게 제출한 국정감사 자료에 의하면, 지난해의 경우 치료재료 급여결정 신청 1천398건 중 취하·반려한 184건을 제외한 1천214건 중 심평원에서 법정기한인 100일 이내 처리한 건수가 56.2%인 682건, 기한을 초과해 처리한 건수가 43.8%인 532건에 달하는 것으로 나타났다.
올해들어 8월말 현재까지 치료재료 급여결정 신청 450건 중 취하·반려한 71건을 제외한 379건 중 심평원에서 법정기한인 100일 이내 처리한 건수가 51.5%인 195건, 기한을 초과한 건수가 48.5%에 달하는 것으로 나타났다.
이와 관련 남윤인순 의원은 “심평원의 치료재료 급여결정신청 처리지연은 치료재료 업체에겐 제품판매 지연을 초래하게 되고, 의료기관에서는 결정되기까지 비급여로 치료재료 비용을 받게 되며, 환자는 비급여로 진료비를 부담하는 등 여러 가지 문제를 초래하게 된다”고 지적했다.
“매년 치료재료 급여결정 신청 건수가 급증하고, 새로운 치료재료가 복잡·다양화 되고 있는 점을 감안해, 심평원의 전담인력 확충이 필요하고, 접수단계에서 난이도에 따라 약식검토 전담제를 실시하는 등 업무방식을 적극적으로 개선해 법정처리기한을 준수해야 한다”고 강조했다.
남윤인순 의원은 또 “업체가 치료재료 급여결정신청 후 고시 전 자진 취하하는 건수가 2011년의 경우 184건으로 전체 접수건수의 13.2%를 차지하고 있는데, 신청 후에는 비급여로 비용을 받을 수 있으므로 일단 신청해 놓고 불리한 결정이 예상되면 취하하고, 이후 다시 신청하고 취하하는 경우가 적잖을 것으로 판단된다”면서 “과도한 취하는 바람직하지 않은 만큼 자진 취하는 합당한 사유가 있는 경우에만 가능토록 하고, 재신청 사유가 적합하지 않는 경우에는 재신청을 못하도록 합리적 기준을 마련할 필요가 있다”고 주장했다.
