병원신문 창간 26주년 기념 좌담회 개최
한국병원경영연구원 이용균 연구실장이 사회를 진행한 이날 좌담회에는 △조우현 연세의대 교수 △이주현 보건복지부 보험급여과 서기관 △유인상 뉴고려병원 부원장 △임배만 HM&컴퍼니 대표가 참석해 건강보험 보장성의 적정 수준과 합리적인 메커니즘 마련을 비롯한 비급여 문제, 민간보험제도 등에 관한 서로의 의견을 교환했다.
이날 자리에서 참석자들은 모두 건강보험의 보장성 강화를 위해 건보 재정의 규모를 늘려야 한다는 의견에 공감했다. 제한된 자원의 재분배에는 한계가 있는 만큼 재원을 더욱 늘려야 보장성 또한 높아질 수 있다는 것이다. 이를 위해 정부는 적정부담에 대한 국민들의 인식 전환에 앞장서야 할 필요가 있다는 의견이 제시되기도 했다.
아울러 비급여 문제와 관련해 공급자들은 공급자를 대표할 수 있는 커미티를 정부가 인정해주고 비급여에 대한 적정한 자율성을 주는 방안을 고려해 볼 필요가 있다고 강조했다. 비급여를 제도권 내에 끌어들이는 것이 쉽지 않다면 제한된 기준 내에서 의료기관의 자율성을 부여함으로써 국민들과 의료기관과의 신뢰를 회복할 수 있도록 해야 한다는 것이다.
민간보험은 건강보험의 보충적인 역할로 상호 보완할 수 있도록 체계를 개선할 필요가 있는 것으로 나타났다. 여러 부서로 분산되어 있는 관리체계를 하나로 모아야 한다는 것. 보다 큰 보장을 원하는 국민들의 욕구를 인정하고 건강보험과의 합리적인 조율을 이뤄나가야 할 것이라 의견을 모았다.
△조우현 교수 : 건강보험 보장성 문제는 최근 10여년 사이 가장 중요한 이슈 중 하나였다. 정부는 보장성을 높이기 위한 노력을 이어왔으나 결과는 기대에 미치지 못하고 있는 실정이다. 그 목표를 어느 정도로 가져갈 것인가 하는 것은 얘기하기 어렵다. 중요한 것은 정부가 노력했음에도 불구하고 결과를 보여주지 못하는 것이 문제라고 생각한다.
△이주현 서기관 : 건강보험의 궁극적인 목표는 국민에게 적정한 가격으로 적정한 부담을 통해 양질의 서비스를 제공하는 것이다. 최근 정책의 중요한 목적은 보장성 높이는 것으로 수가, 비급여도 이와 관련돼 결정된다 할 수 있다. 정부는 2005년부터 특히 중증질환 보장성 강화에 주력하고 있다. 우리나라는 건강보험이 빠르게 보급된 나라로 일반적인 접근성은 어느 정도 도달해 있다 할 수 있다. 이제 보장의 깊이에 초점이 맞춰지고 있다. 보장성 강화는 암 등을 중점으로 전개되며 수치에서는 큰 변화를 보이지 못했으나 실질적인 보장성은 늘어나고 있다. 이는 지표에는 나타날 수 없는 구조이다. 보장성이 늘어나긴 했지만 본인부담률이 월등히 낮아졌다고는 생각하지 않는다. 비급여가 있다 보니 국민들이 느끼는 체감은 더욱 높을 것이다. 이에 정부는 몇 년 전부터 비급여 문제를 중요시 여기며 제도권으로 끌어들이는 방안을 고심 중에 있다. 정치권도 비급여를 급여화하는 정책 제안을 내고 있다.
△임배만 대표 : 보장성은 단계별로 강화돼야 한다. 현재 중증·희귀·소아질환에 집중하고 있는데, 우발적 질환 등 예측하지 못한 질환도 많은 만큼 이 부분도 강화해야 한다. 경증·만성질환과의 보장성 우선순위 구분도 필요하다. 비급여와 관련해 얘기하자면 선택진료, 병실차액, 초음파진료비, 간병비 등도 제도권 안에는 포함되지 않아 환자에게 상당한 부담을 주고 있으니 개선돼야 할 것이다.
■이용균 실장 : 국내 의료는 지나치게 외래중심으로 건강보험이 운영되고 있고, 보장성 강화라는 것이 의료공급자에 대한 지나친 압박, 규제요소로 작용하고 있다. 국민들의 외래 접근성이 부담이 없다보니 모럴헤저드 현상이 발생해 지나치게 의료를 남용하는 문제점이 나타나고 있다. 이에 대한 합리적인 메커니즘이 있어야하지 않을까?
△이주현 서기관 : 원론적으로 조우현 교수님의 의견에 동감한다. 외국에 비해 재원이 미치지 못하는 것은 사실이다. 하지만 효율적으로 운영하고 있다고 생각한다. 파이를 키우는 방향 자체는 공감하지만 이는 국민들이 부담을 더 해야 한다는 것으로 사회에서의 수용이 가능할지가 의문이다.
△조우현 교수 : 고양이 목에 누군가는 방울을 달아야 한다. 보험료 인상이 쉽지 않을 것이라는 것은 알고 있다. 공급자 빼고는 모두 저항할 것이다. 하지만 전체적인 파이를 올리지 못해 나타나는 문제 또한 많다. 보장성도 그 중 하나이고, 의료왜곡현상도 이런 부분에서 나오는 것이다. 공급자들에게도 비전을 좀 주면서 끌고 나가려는 노력이 필요하지 않겠는가? 파이를 늘리려는 노력을 정부가 할 테니까 의료계도 참여해 달라는 모습을 보여야할 것이다.
△이주현 서기관 : 시민단체도 보장성 강화 운동을 펼치고 있다. 시민단체에서 먼저 돈을 더 낼 테니 보장성을 올려달라고 요구하고도 있다. 이에 정부는 검토하는 부담이 조금 덜해졌으나 너무 급진적이라 아직까지 진행되지 못하고 있다. 국민들 자체적으로 합의되면 점진적으로 실현이 가능할 것이라 본다. 건강보험료는 세금과는 다르게 별도로 분류되는 것으로 보험료를 인상하는 것은 세금의 일부로 포함해 세금을 전체적으로 올리는 것과는 국민들의 체감이 다르다. 이에 재원 다양화에 정부도 고민하고 있다.
■이용균 실장 : 병원경영 상에 있어 입원에 대한 부분이 손익분기점에 못 미친다는 것에 대해 대부분의 학자가 동의하고 있다. 실제 현장에서 느끼는 어려움은 어떤 것이지?
△유인상 부원장 : 질문의 요지와는 다르지만 병원경영 전반적인 부분에서 얘기하겠다. 최근 중소병원이 점점 커지고 성장하고 있는 것은 사실이다. 다른 패러다임에서 보자면 수익이 많아 성장하고 있는 것이 아니라 수익을 만들기 위해 ‘울며 겨자 먹기’로 빚을 안고 규모를 키우고 있는 것이다. 100병상을 운영하는 것 보다는 200~300병상의 운영 효율이 좋다보니 어쩔 수 없는 선택을 하는 것이다. 현재 중소병원 경영의 가장 큰 문제는 인건비이다. 수가가 매년 오르고 있다고 하지만 물가 상승률에 미치지도 못하고 있으며, 인건비의 상승률은 엄청난 수준이다. 우리 병원만 해도 3년 사이 간호사의 월급이 6번 인상됐다. 일반 회사의 인건비 지출이 전체 수익의 40% 정도 되면 매우 높다고들 하지만 대부분의 중소병원은 40% 이상이며, 우리병원은 지난해 53%를 차지하기도 했다. 정부는 쥐어짜는 압박정책보다는 파이를 넓혀주는 새로운 정책을 고민해야 한다.
■이용균 실장 : 주제와는 좀 벗어나지만 외래환자의 대형병원 쏠림현상이 사회문제화 되고 있다. 이것에 대한 의견은 어떠한가?
△이주현 서기관 : 의료기관의 기능재정립 역시 정부가 최근 노력하고 있는 분야 중 하나이다. 약가차등제, 선택의원제, 대형병원 외래수가 인하 및 입원수가 인상 등 다양한 방법을 고려하고 있다. 또한 장비 검사 수가가 상당히 후하고 행위료가 낮다는 것도 잘못됐다는 점을 인식하고 개선 검토 중에 있다. 임배만 대표님 말씀대로 진료의뢰 회송이 잘되면 좋지만 시제로는 잘 안 되고 있다. 환자가 회송 의료기관에 신뢰하고 가야하는데 안가는 경우가 많고, 회송료를 높였으나 안가면 보험재정만 손해나는 꼴이 발생할 수 있다. 본인부담률을 높이는 방안을 함께 검토 중이나 그럴 경우 보장성 약화 문제가 나타나는 만큼 이도 저도 못하는 상황이다.
■이용균 실장 : 이제 비급여 문제에 대해 논의해 보겠다. 현재 63%의 보장성을 나타내고 있다고 하면 나머지 부분은 비급여라는 것이다. 임의비급여 문제가 사회적 문제로 대두되며 언론에도 자주 나오고 있는 이 시점에 새로운 메커니즘에 대한 제안이 있을까?
△임배만 대표 : 병원에서 근무하며 무척이나 서운한 것이 있었다. 보험자가 진료비 확인을 요청할 수 있고 환불을 요구할 수 있다는 것을 정부가 나서서 홍보하고 있는 것이다. 이는 병원인으로서 굉장히 서운한 일이 아닐 수 없다. 의료기관이 신뢰감을 잃은 것 같은 분위기를 조장하고 과잉진료, 실험대상이라는 의구심을 증폭시키는 일을 정부가 하고 있는 것이다. 이 같은 분위기는 개선돼야 할 것이다. 의학적 비급여의 유형을 보면 식약청이 허가한 적응증 및 용량 이외에 대한 사용, 기준의 초과 사용, 별도로 환자에게 받지 못하도록 된 비용을 받는 것 등이 대부분이다. 하지만 최근 조사에서 이 같은 유형들은 거의 사라진 것으로 확인되고 있다. 대학병원급에서는 아예 손해 볼 생각으로 진료에 임하고 있기도 하다. 하지만 실질적으로 현장에서는 용량과 범위를 생각할 겨를 없이 긴급하게 돌아간다는 점을 망각해서는 안된다. 꾸준히 의료가 발전되고 좋은 기술이 생겨나고 있는 상황에 이를 다 인정해 줄 수는 없는 노릇이지만 그렇다고 이 좋은 기술들을 안 쓸 수도 없는 노릇이다. 이에 의학적 비급여는 일정한 포션을 인정하는 방안을 제안해 본다. 전체 총액의 일정비율 정도를 자율적으로 쓸 수 있도록 하는 것이다. 병원협회 등 병원 단체가 자율적으로 정해서 할 수 있도록 해도 좋다. 제도권 안에 가기 전에 현장에서 이뤄지는 긴급성을 고려해 병원계의 자율성을 인정하는 선 조치가 행해지면 좋지 않을까 생각한다.
△조우현 교수 : 오늘날 임의비급여의 종류와 규모 모두 상당히 줄어들었다. 일부 진료에 불가피한 것들이 남아있다. 근거중심의 의료를 해야 하니 증명 전까지 인정이 안 되어 기준이 바뀌고 새로운 것이 생겨나는 과정에서 나타나는 현상이다. 일부 융통성이 필요하지 않을까 생각한다. 항암제 같은 경우 하루 2알 먹는 것이 기준일지라도 3알 먹을 수 있는 상황도 인정해야 한다. 환자 요청으로 본인이 부담하고 먹는 것 또한 임의비급여로 규정하고 있는 만큼 제한적인 융통성을 발휘해야 한다. 이는 환자와 보호자가 바라는 일이기도 하다.
△유인상 부원장 : 임의비급여 문제는 너무 공급자를 범죄자 취급하는 잣대로 시작되지 않았는가? 여러 가지 다양한 경우를 고려해 적정하게 인식해 줬으면 한다. 정부와 언론이 더욱 왜곡되게 만든 부분도 있다. 실제로 이를 악용하는 의료기관이 일부 있었던 것도 사실이겠지만 의학적으로 필요해 쓰는 것들은 인정해줘야 할 것이다. 의료기술이 발전하는 속도에 관련 제도가 따라가지 못해 퇴보된 기술을 사용하는 경우도 종종 발생하고 있다. 모든 것을 인정해 달라는 것이 아니다. 너무도 타당하지 않은 의료기술에 대한 것은 제한해야 마땅하다.
△이주현 서기관 : 비급여는 정부에서조차 팽팽한 의견 차를 보이고 있는 상당히 민감한 부분이다. 비급여는 입증할 수 있는 증거가 부족해서, 또는 재정적인 문제로 인해 발생하는 것이라 볼 수 있다. 이는 환자와 병원계가 함께 고통 받는 부분이기도 하다. 재정적 측면에서의 문제해결을 위해서는 보장성을 강화할 때 이를 급여권으로 끌어들이는 방안을 노력하면 될 것이다.
■이용균 실장 : 공급자 위원회를 만들어 비급여 관련 자율성을 주는 방안을 검토하는 것도 의미 있지 않겠는가? 비급여는 초기 건강보험의 재정적 문제를 고려해 제도적으로 만들었던 장치였다. 현재는 개인 민간보험 가입 등으로 이중부담 생겨나고 있는데 이에 대한 대안이 있을까?
△조우현 교수 : 비급여는 급여권 내에 끌어들이는 정부의 전환의지가 가장 중요하며, 보장성을 높이려면 전환될 수밖에 없다. 그렇게 됐을 경우 수가문제가 병원계의 주요 관심사이다. 전체 의료기관이 경영의 틀에서 비급여를 보고 있으나 정부는 행위 자체만 놓고 고민하다 보니 견해 차이가 발생하는 것이다. 병원도 비급여가 줄고 적정하게 보상만 이뤄진다면 훨씬 편하다.
△임배만 대표 : 병실차액을 구체적인 예로 들겠다. 대형병원을 찾는 환자들의 불만 중 하나가 입원했을 때 상급병실을 배정해 주는 것이다. 병실 차액에 대한 부담을 호소하고, 다인실로의 옮겨달라는 민원이 끊이질 않는다. 옛날과 달리 최근에는 기준 병실의 시설이 좋아지고 인원도 줄었다. 이에 상급병실을 찾는 일이 많지 않아졌다. 하지만 기준병실에 대한 수가는 올려주지 않고 계속 낮은 상태다. 기준병실 수가를 인상해줘야 상급병실을 적정하게 배분할 수 있을 것이다. 원가 계산 후 인상을 해주고 급여 포션을 높여가야 하지 않을까? 또 하나의 예로 선택진료가 있다. 환자는 의사를 선택하는 것이 가능하지만 의사는 환자를 골라서 진료할 수 없다. 그렇다고 선택진료 환자만 잘 봐주고 아닌 환자를 제대로 진료해주지 않는 것이 아니다. 환자들은 선택에 따른 부담을 당연하게 받아들여야할 것이다. 제도 상에서 절차를 간단히 할 수 있도록 범위와 방법을 개선해야 한다.
△유인상 부원장 : 병원경영에 있어 중환자실 병실수가가 너무 저평가돼 있다는 점은 반드시 강조하고 싶다. 기준병실 수가도 높여야 한다. 이제는 패러다임 바꿔야 할 때이다.
△조우현 교수 : 진료와 관련되지 않은 비급여는 그리 신경 쓸 일이 아니지 않은가? 병실료, 식사 등 먹고 자는 것에 대한 규제는 의미 없다고 생각한다. 차라리 핵심이 되는 진료 분야에 집중해 비급여를 축소하고 급여화하는 방안을 모색해야할 것이다.
■이용균 실장 : 세 번째 주제로 민간보험의 역할에 대해 논의해 보자. 정부는 기본적 정책 기준을 갖고 있는가?
△이주현 서기관 : 정부도 지난해 11월 개인보험정책협의회를 구성하는 등 민간보험과 관련해 많은 관심을 두고 있다. 민간보험은 건강보험의 보충적인 역할을 해야 하는 것이 맞지만 건강보험과 겹치는 부분이 너무 많고, 부익부 빈익빈 현상 등의 모럴헤저드가 발생하고 있다. 혹시 건강보험의 보장성 확대가 민간보험을 살찌우는 역할을 하지는 않을까 우려하고 있기도 하다.
△조우현 교수 : 현재 실손형 보험 가입자는 우리나라 전체의 67%에 이르고 있다고 한다. 그만큼 국민들의 수요 인식이 높다는 것이다. 건강보험과 민간보험은 상호 윈윈해야 되는 것 아닌가? 서로가 영향을 미치도록 돼 있는 만큼 합리적인 조율이 필요하며, 상생할 수 있는 틀을 만들어 나가야 할 것이다. 또한 실손형 보험에 대한 관리도 복지부로 이관하는 등 관리체계도 일원화해야 할 것이다.
△유인상 부원장 : 민간보험은 건강보험의 보장성을 보완하기 위해 꼭 필요하다. 민간보험 중 정액성 보험은 모럴헤저드가 발생하고 악용될 여지가 있지만, 실손형 보험은 그런 역할이 적을 것이다. 보충적인 역할을 더욱 강조한다면 문제가 좀 나아지지 않을까? 건강보험이 75~80%의 보장성을 목표로 한다면 실손보험도 100%가 아닌 80% 이내에서 보장하도록 해 피보험자가 오버해서 부담하는 부분을 줄일 수 있지 않을까 생각한다.
△임배만 대표 : 우리나라는 건강보험 틀 안에서 너무 많은 것이 이뤄지고 있다. 하지만 국민들은 더욱 많은 보장을 받고 싶다는 욕구가 강하다. 상조보험 시장이 짧은 시간 안에 급속하게 성장한 것만 봐도 알 수 있다. 민간보험에 대한 선택적 측면의 욕구를 충족해주는 것은 옳지 않은가 생각한다.
■이용균 실장 : 자리를 마무리하며 마지막으로 하고 싶은 얘기가 있다면?
△조우현 교수 : 국민들은 높은 보장성을 기대하지만 돈이 드는 것이 문제이다. 이전에 언급했듯이 재원에 대한 부분을 자원의 효율적 활용으로만 노력해서는 위험하다. 이것이 의료계와 정부 간의 신뢰를 막는 원인인 것이다. 이제 전체적 파이를 늘려서 해결해야 하며 이렇게 돼야 의료계와 정부가 같은 목표로 나가는데 수월할 것이다. 상호 신뢰감이 문제이다.
△유인상 부원장 : 공급자 입장에서 비정상적인 부분은 고칠 수 있는 자성의 시간도 필요하다. 하지만 어떤 부분에서는 와전된 것도 많이 존재한다. 현 시점에서는 수가계약 체계의 개선이 시급하다. 공급자와 수요자의 밸런스가 맞아야하는 것이다. 단합된 모습으로 재정을 확보해서 의료의 질 높이겠다는 의지가 모두에게 필요하다. 궁극적 목적은 국민 의료 질을 높이는 것이므로 공통된 관심사인 재정문제를 해결해야 한다. 정부는 적정부담에 대한 국민 설득 방안을 앞장서서 마련해야 한다.
△이주현 서기관 : 보장성을 높이기 위해 파이가 커져야 한다는 것에는 공감한다. 하지만 재정에 한계가 있다 보니 정부는 우선 효율성을 추구하며 조정 작업을 거치고 있는 것이다. 서로 상생해야만 한다. 정부도 이전까지는 쓰지 않았지만 ‘적정급여 적정부담 적정수가’를 모토로 사용하며 개선 의지를 보이고 있다. 그리고 수가 부분에서도 무조건적인 후려치기가 아닌 합리적인 개선을 이뤄내고자 애쓰고 있음을 알아줬으면 좋겠다.
[정리 : 박해성 기자]
